Ⅲ級(jí)以下心臟收縮期雜音的超聲診斷評(píng)價(jià)

關(guān)秀萍 (武漢大學(xué)醫(yī)院內(nèi)科, 武漢 430072)

聽診是臨床診斷的基本手段,心臟聽診聽到病理性雜音可以提示大多數(shù)心臟結(jié)構(gòu)的病變。然而,隨著多普勒超聲心動(dòng)圖技術(shù)的普及應(yīng)用,人們普遍認(rèn)為聽診只能作為評(píng)價(jià)心臟雜音的初步診斷方法,多普勒超聲心動(dòng)圖才是評(píng)價(jià)心臟雜音性質(zhì)的可靠方法[1],尤其對(duì)臨床聽診雜音在Ⅲ級(jí)以下的患者,超聲診斷更具有指導(dǎo)意義。本文通過分析 107例臨床聽診有Ⅲ級(jí)以下心臟雜音的超聲診斷資料,旨在為臨床診斷提供客觀依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組資料共 107例,男 65例,女42例,年齡 17-75歲。78例為我院 2006-09～2009-12進(jìn)行大學(xué)生入學(xué)或就業(yè)體檢時(shí),因臨床心臟聽診聞及Ⅲ級(jí)以下收縮期雜音,部分病例伴有室性早搏的學(xué)生。其余 29例為同期來我院就診,臨床需要明確Ⅲ級(jí)以下雜音原因的患者。臨床表現(xiàn)除16例有胸悶、心悸外,其余均無任何不適癥狀。

1.2 檢查方法 應(yīng)用 LOGIQ3 Expert彩色超聲儀檢查,探頭頻率 2.0-5 MHz。檢查時(shí)受檢者取平臥位和左側(cè)臥位,常規(guī)取胸骨旁左室長(zhǎng)軸、短軸的二尖瓣、腱索、乳頭肌及心尖水平,心尖四腔和兩腔等切面進(jìn)行掃查,觀察各房室腔大小、房室形態(tài)結(jié)構(gòu)及瓣膜情況,結(jié)合脈沖和連續(xù)多普勒檢測(cè),對(duì)心臟的異常結(jié)構(gòu)和功能做出診斷。

2 結(jié)果

2.1 臨床聽診雜音分布特征 107例受檢者中,73例雜音位于胸骨左緣第 2、3或 3、4肋間,83例雜音響度在Ⅱ-Ⅲ級(jí),多數(shù)雜音局限,無傳導(dǎo),雜音分布特征見表1。

表1 臨床聽診心臟雜音的分布情況Tab 1 D istribution of cardiac murmurs o f 107 cases

2.2 超聲診斷情況 多普勒超聲心動(dòng)圖顯示 107例中 78例心臟結(jié)構(gòu)未見異常,心內(nèi)結(jié)構(gòu)異常者 29例,其中左室假腱索 12例,輕度二尖瓣葉脫垂 3例,主動(dòng)脈瓣、二尖瓣鈣化 6例,房間隔缺損 4例,法洛氏四聯(lián)癥和肺動(dòng)脈狹窄擴(kuò)張術(shù)后各 1例,二尖瓣和主動(dòng)脈瓣換瓣術(shù)后各 1例。其中 14例檢查者超聲資料來源于外轉(zhuǎn)會(huì)診的上級(jí)醫(yī)院,見表2。

表2 心臟雜音的超聲診斷情況Tab 2 Resu lts of Doppler echocardiography for cardiac m urm urs

3 討論

心臟雜音是由心內(nèi)結(jié)構(gòu)及血液流動(dòng)異常改變引起的,雜音性質(zhì)的判斷對(duì)心臟病的診斷具有重要的參考價(jià)值。生理性雜音往往出現(xiàn)在肺動(dòng)脈瓣區(qū)或胸骨左緣 3、4肋間,表現(xiàn)為柔和的Ⅲ級(jí)以下收縮期雜音,歷時(shí)短且不傳導(dǎo),易受呼吸和體位的影響。器質(zhì)性雜音見于任何瓣膜聽診區(qū),雜音持續(xù)時(shí)間長(zhǎng),性質(zhì)粗糙,傳導(dǎo)較廣,強(qiáng)度常在Ⅲ/6級(jí)以上,有心房或(及)心室增大[2]。

通常情況下,內(nèi)科臨床醫(yī)生能很容易地區(qū)分功能性和器質(zhì)性心臟雜音。然而,僅憑對(duì)心臟的聽診檢查,很容易造成誤診和漏診。因?yàn)樾呐K雜音的判定與內(nèi)科醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)密切相關(guān),而醫(yī)師對(duì)心臟雜音的等級(jí)及性質(zhì)的判定標(biāo)準(zhǔn)掌握亦不完全一致,再者聽診僅是一種間接的診斷依據(jù)出現(xiàn)偏差在所難免,這些因素使得醫(yī)師難以做出正確的判斷。童曉明等[3]認(rèn)為醫(yī)師臨床心臟檢查確定功能性雜音敏感性為 66%,尤其對(duì)邊緣心臟雜音(Ⅱ-Ⅲ級(jí))在性質(zhì)判定上有困難,因此,依據(jù)心臟雜音響度對(duì)其劃分功能性與器質(zhì)性有一定局限性[4]。

隨著超聲診斷臨床應(yīng)用的不斷推廣,Ⅲ級(jí)以下收縮期雜音形成機(jī)制與心臟結(jié)構(gòu)和功能變化間的關(guān)系報(bào)道愈來愈多[5-7]。對(duì)功能性雜音的原因構(gòu)成如左心室假腱索和生理性二尖瓣返流,青少年胸廓扁平引起心臟雜音即直背綜合征等認(rèn)識(shí)逐步得到提高。左心室內(nèi)存在的假腱索,不再認(rèn)為是一種無臨床意義的解剖學(xué)變異,而是造成血流通道的障礙,血流沖擊而產(chǎn)生雜音,心律失常和胸痛、胸悶、心悸的原因之一。生理性瓣膜返流由于二尖瓣閉合不充分,有極少量的血流由左心室逆流入左心房而產(chǎn)生雜音[8]。對(duì)于心臟雜音等級(jí)在臨界狀態(tài)(Ⅲ級(jí))時(shí),超聲診斷有著極其重要的作用,李春敏等[5]報(bào)道的4例Ⅲ/6級(jí)雜音患者,均被臨床視為病理性雜音心臟病可疑,后經(jīng)超聲確診為左室假腱索。袁宇等[9]在對(duì) 78例小兒左室假腱索的臨床意義分析時(shí)發(fā)現(xiàn),有 45%心臟雜音在Ⅱ-Ⅲ/6級(jí),臨床難以確定其性質(zhì)。董敏莉[8]對(duì)大學(xué)生心臟雜音73例分析時(shí)發(fā)現(xiàn),60例生理雜音中Ⅲ級(jí)收縮期雜音占 96.67%,Ⅳ級(jí)收縮期雜音占 3.33%。本組資料中 3例左室假腱索,6例主動(dòng)脈瓣、二尖瓣鈣化者,臨床聽診均在Ⅲ級(jí),被誤認(rèn)為是心臟病的體征。4例房間隔缺損中,2例臨床聽診雜音在Ⅱ-Ⅲ級(jí),難以確定病因。

超聲心動(dòng)圖在先心病術(shù)后臨床上有雜音的患者病情的判斷上,亦有著重要的價(jià)值,有分析認(rèn)為先心病術(shù)后殘余分流或狹窄、瓣膜功能不全是心臟手術(shù)后出現(xiàn)雜音的主要原因[10]。超聲不僅可對(duì)血流動(dòng)力學(xué)改變進(jìn)行監(jiān)測(cè),評(píng)價(jià)瓣膜功能,為臨床病情分析、治療指導(dǎo)、預(yù)后判斷提供幫助,還可為術(shù)后病情隨訪提供客觀依據(jù)。本組法洛氏四聯(lián)癥和肺動(dòng)脈狹窄擴(kuò)張術(shù)后患者,臨床雜音均Ⅲ級(jí),借助超聲檢查明確患者心臟結(jié)構(gòu)與功能,為臨床提供了很好的治療指導(dǎo)。

瓣膜鈣化者常在心尖部出現(xiàn)收縮期雜音,而瓣膜置換術(shù)后患者,有時(shí)可在心前區(qū)聽到輕度收縮或舒張期雜音,給臨床診斷帶來困難,借助超聲檢查可明確瓣膜鈣化的程度,分析換瓣術(shù)后引起心臟雜音的原因,從而指導(dǎo)臨床。

總之,研究表明對(duì)Ⅲ級(jí)以下收縮期雜音的患者,心臟聽診只能初步診斷心臟雜音的性質(zhì),很難鑒別功能性與器質(zhì)性雜音,而多普勒超聲心動(dòng)圖不但可以分析雜音的起因、起源、性質(zhì)、程度,而且通過頻譜多普勒的分析,直接測(cè)量雜音產(chǎn)生處的血流速度、壓差,以證實(shí)二維超聲所見,是確定雜音性質(zhì)最可靠的方法,且該檢查方法操作簡(jiǎn)便,無痛苦,可反復(fù)進(jìn)行。因此,超聲心動(dòng)圖檢查應(yīng)作為雜音診斷程序中必須具備的一個(gè)重要步驟。

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