CT引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺腹腔神經(jīng)叢阻滯治療胃癌晚期疼痛的療效研究

付 霜,黃麗霞,曲丕盛,方 軍,連燕虹

胃癌是最常見的消化道腫瘤之一,占全部惡性腫瘤死亡率的 23.3%,其發(fā)病率、死亡率為全身惡性腫瘤之首。雖然手術(shù)及放化療治療可延長胃癌患者的生存時(shí)間,但癌性疼痛發(fā)生率仍較高,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。目前治療晚期癌痛,除“三階梯”疼痛藥物治療外,腹腔神經(jīng)叢阻滯 (neurolytic celiac plexus block,NCPB)可治療上腹部內(nèi)臟痛[1]。雖然 NCPB可有效緩解胰腺癌引起的上腹痛,但因胰腺癌惡性程度高,病情進(jìn)展快,故臨床缺少中遠(yuǎn)期療效觀察結(jié)果,且對(duì)該治療的遠(yuǎn)期生活質(zhì)量和嗎啡類藥物攝入影響的評(píng)估仍存在爭議[2-3]。本研究選取伴有上腹部癌性疼痛的晚期胃癌患者并進(jìn)行半年的隨訪觀察,分析 NCPB對(duì)胃癌晚期疼痛的臨床療效及其對(duì)嗎啡類藥物攝入量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取 2007年 7月—2009年 7月我院收治的23例晚期胃癌并發(fā)癌性疼痛患者,均采用 “三階梯”鎮(zhèn)痛治療方案治療,且嗎啡用量≥90 mg/24 h或疼痛視覺模擬評(píng)分(VAS)≥5分,在患者要求或獲得患者/家屬知情同意情況下給予治療。排除惡病質(zhì)、感染、凝血功能障礙、脊柱嚴(yán)重畸形或椎體轉(zhuǎn)移、腹腔神經(jīng)叢已被癌塊或淋巴結(jié)包圍、臟器間界限不清者及心、肺、肝功能嚴(yán)重異常者。

23例患者中,男 19例,女 4例;平均年齡 (58±5)歲;上腹部疼痛 18例,腰背部疼痛 12例,全腹部疼痛 4例,肩部疼痛 1例;21例經(jīng)過根治性或姑息性手術(shù),16例接受過化療。1.2 方法 術(shù)前準(zhǔn)備:(1)禁食、禁飲 8 h,手術(shù)當(dāng)日停服鎮(zhèn)痛藥。(2)碘皮試過敏實(shí)驗(yàn)、建立靜脈通道并預(yù)輸乳酸林格液 1 000 ml,常規(guī)監(jiān)測血壓、心率、脈搏及血氧飽和度。(3)術(shù)前做好患者宣教與心理輔導(dǎo)。

NCPB操作與定位:患者取俯臥位,下腹部墊薄枕使脊柱保持水平,選擇 T12椎體棘突下緣至 L1椎體水平做 CT薄層連續(xù)定位掃描,選擇最佳穿刺路徑并根據(jù)實(shí)際情況采用單針法或雙針法[4],穿刺成功后注入含碘海醇注射液 (歐乃派克,4倍稀釋)的 0.5%利多卡因 20 ml,觀察造影劑分布 (見圖 1～4)。當(dāng)患者疼痛 VAS降至術(shù)前 50%時(shí)為診斷性阻滯陽性,隨即注入 95%的無水乙醇 15～20 ml。術(shù)后將患者送返病房,保持俯臥位 6 h后改仰臥位 12 h,同時(shí)監(jiān)測血壓、呼吸、心率,并吸氧、補(bǔ)液 (必要時(shí)使用血管活性藥物)等支持治療。

圖 1 造影劑顯示膈腳前阻滯Figure 1 The frontof crura of diaphragm block is shown圖 2 造影劑顯示膈腳后阻滯Figure 2 The back of crura of diaphragm block is shown圖 3 雙針穿刺法Figure 3 Double needle paracentesis圖 4 雙針穿刺造影劑分布Figu re 4 The distribution of contrastmedia double needle paracentesis

1.3 觀察項(xiàng)目 隨訪并記錄術(shù)前,術(shù)后第 2周,術(shù)后第 1、2、4、6個(gè)月時(shí)的疼痛 VAS;記錄各時(shí)間段的嗎啡攝入量。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 采用 VAS加權(quán)計(jì)算方法[5],即疼痛減輕的百分?jǐn)?shù) =(A-B)/A×100%,A為治療前的 VAS,B為治療后的 VAS。臨床治愈:疼痛減輕的百分?jǐn)?shù) ＞75%;顯效:疼痛減輕的百分?jǐn)?shù)為 50%～75%;有效:疼痛減輕的百分?jǐn)?shù)為25%～＜50%;無效:疼痛減輕的百分?jǐn)?shù) ＜25%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)。計(jì)量資料數(shù)據(jù)以±s)表示,多組間均數(shù)比較采用方差分析,等級(jí)資料采用 Ridit分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

23例患者經(jīng) NCPB后第 2周 ～第 6個(gè)月,其疼痛 VAS及嗎啡攝入量均較術(shù)前顯著降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.01);且術(shù)后第 2、4、6個(gè)月疼痛 VAS及嗎啡攝入量 (還包括術(shù)后第 1個(gè)月)均較術(shù)后第 2周顯著增加,術(shù)后第 4、6個(gè)月疼痛 VAS及嗎啡攝入量 (除外術(shù)后第 4個(gè)月嗎啡攝入量與術(shù)后第 2個(gè)月比較)顯著高于術(shù)后第 1、2個(gè)月,術(shù)后第 6個(gè)月的嗎啡攝入量顯著高于術(shù)后第 4個(gè)月,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)?？梢娦g(shù)后第2周 ～第 6個(gè)月疼痛 VAS及嗎啡攝入量呈逐漸增加趨勢 (見表 1)。

療效評(píng)估:術(shù)后不同時(shí)間,患者的療效間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=6.8144,P=0.1460,見表 2)。

并發(fā)癥:23例患者術(shù)后有 11例 (47.8%)出現(xiàn)輕微腹瀉,經(jīng)補(bǔ)液、肌肉注射阿托品等對(duì)癥處理后于 2 d內(nèi)緩解?；颊咧委熀缶霈F(xiàn)不同程度的血壓下降,經(jīng)適當(dāng)補(bǔ)液后血壓恢復(fù)至術(shù)前水平,均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。

表 1 胃癌患者治療前后不同時(shí)間的 VAS及嗎啡攝入量比較 ±s,n=23)Tab le 1 The comparison of VASandmorphine consumption ofpatientswith gastric cancer before and after the treatment

表 1 胃癌患者治療前后不同時(shí)間的 VAS及嗎啡攝入量比較 ±s,n=23)Tab le 1 The comparison of VASandmorphine consumption ofpatientswith gastric cancer before and after the treatment

注:與術(shù)前比較,*P＜0.01;與術(shù)后第 2周比較,△P＜0.01,▲P＜0.05;與術(shù)后第 1個(gè)月比較,☆P＜0.01;與術(shù)后第 2個(gè)月比較,★P＜0.05,▽ P＜0.01;與術(shù)后第 4個(gè)月比較,▼ P＜0.01

時(shí)間 VAS(分) 嗎啡攝入量 (mg/d)術(shù)前 6.8±0.7 128±17術(shù)后第 2周 2.5±0.8* 21±13*術(shù)后第 1個(gè)月 3.0±0.9* 30±9*▲術(shù)后第 2個(gè)月 3.5±0.8*△ 36±11*△術(shù)后第 4個(gè)月 4.1±1.0*△☆★ 43±10*△☆術(shù)后第 6個(gè)月 4.5±0.9*△☆▽ 55±14*△☆▽▼F值223.32 P值 0.000 0.000 85.151

表 2 胃癌患者治療前后不同時(shí)間的療效比較 (例)Tab le 2 The comparison of curative effect of patients with gastric cancer before and after the treatment

3 討論

胃癌是消化道系統(tǒng)最常見惡性腫瘤,據(jù)統(tǒng)計(jì),其早期確診率不及全部患病人數(shù)的 30%,晚期可發(fā)生肝、腎、肺、骨骼、盆腔等部位轉(zhuǎn)移,當(dāng)癌侵犯漿膜、胰周時(shí)引起內(nèi)臟性疼痛,并且胃癌患者往往同時(shí)伴有慢性胃部炎癥或手術(shù)及化療后,對(duì)鎮(zhèn)痛類藥物容易引起胃腸道反應(yīng)或胃腸道潰瘍甚至穿孔,因此也限制了 “三階梯”鎮(zhèn)痛藥物的正常應(yīng)用。

NCPB治療上腹部癌性內(nèi)臟疼痛已被廣泛認(rèn)同,臨床普遍采用 CT定位來提高穿刺準(zhǔn)確度并避免周圍臟器損傷[6]。鄭漢光等[7]采用經(jīng)椎間盤穿刺法使針尖沿膈腳后進(jìn)入后腹膜,發(fā)現(xiàn)此法可使穿刺針更加靠近腹腔神經(jīng)叢;黃冰等[4]對(duì)上腹部癌痛患者采用雙針穿刺法進(jìn)行穿刺,造影掃描后顯示阻滯藥物能更廣泛地包繞腹腔神經(jīng)叢周圍,療效更理想;李昌熙等[8]比較不同的阻滯藥物濃度、用量后發(fā)現(xiàn) NCPB的療效與乙醇濃度、用量呈正相關(guān),且無水乙醇 15 ml組療效更理想。雖然NCPB可有效緩解上腹癌性疼痛,但因臨床仍缺少中遠(yuǎn)期療效觀察,對(duì)該治療的遠(yuǎn)期生活質(zhì)量和嗎啡類藥物攝入影響的評(píng)估仍存在較多爭議。

本研究對(duì) 23例胃癌伴疼痛患者行 NCPB并連續(xù)隨訪 6個(gè)月,操作采用 CT引導(dǎo)下穿刺行無水乙醇?xì)p性神經(jīng)阻滯,術(shù)前及術(shù)中根據(jù)造影劑分布情況擬定單針或雙針法以達(dá)到最佳療效,術(shù)中患者均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)果顯示,術(shù)后第2周 ～第 6個(gè)月患者的疼痛 VAS均較術(shù)前顯著降低,說明 NCPB治療胃癌患者的上腹部癌性疼痛有效;術(shù)后經(jīng) 6個(gè)月隨訪,患者疼痛 VAS隨時(shí)間的增加而增加,提示疼痛有復(fù)發(fā)趨勢。分析原因如下:(1)病情進(jìn)展使癌進(jìn)一步侵犯機(jī)體內(nèi)臟及神經(jīng)組織或軀體性疼痛;(2)經(jīng)乙醇?xì)p的神經(jīng)元結(jié)構(gòu)仍有自動(dòng)修復(fù)的可能[8];(3)隨著病情的發(fā)展,患者的心理壓力逐步增加而導(dǎo)致疼痛易化等。本研究對(duì)患者治療前后的嗎啡攝入量進(jìn)行觀察,發(fā)現(xiàn)神經(jīng)毀損術(shù)后第 2周 ～6個(gè)月內(nèi)患者的嗎啡攝入量均顯著低于術(shù)前,且在 2周時(shí)最低,然后逐漸增加,這一結(jié)果與李昌熙等[8]觀察結(jié)果相接近。

總之,對(duì)晚期胃癌患者行 CT引導(dǎo)下 NCPB對(duì)疼痛有效,且初期可明顯降低嗎啡等鎮(zhèn)痛藥物用量,但隨著疼痛的復(fù)發(fā),患者仍需重新開始并增加使用鎮(zhèn)痛藥物,因此對(duì)癌痛患者的定期隨訪是正確指導(dǎo)其合理用藥的關(guān)鍵,應(yīng)引起臨床醫(yī)生的重視。

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