內(nèi)眼手術(shù)前不同備皮方法效果的研究

張 瓊，席淑新，吳沛霞，吳 津，萬凌光，吳梁光，梅靜雯，黃 茵，姜 琳

(復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院，上海 200031)

內(nèi)眼手術(shù)的傳統(tǒng)術(shù)前備皮方法是剪除睫毛，目的是清潔術(shù)野，減少感染的發(fā)生，防止術(shù)中眼睫毛落入結(jié)膜囊內(nèi)影響手術(shù)。但隨著醫(yī)療領(lǐng)域科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，其是否確實(shí)能起到減少術(shù)后眼內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)的作用已受到一些臨床研究者的質(zhì)疑，且由剪睫毛帶來的一系列問題，諸如患者懼怕或不合作、剪破眼瞼皮膚或瞼緣和剪后眼部有不舒適感等等，至今尚未獲得有效的解決。國(guó)外眼科醫(yī)師從 20世紀(jì) 80年代開始使用眼科手術(shù)專用貼膜，在手術(shù)前將結(jié)膜和眼瞼包于貼膜下，既能使手術(shù)視野清晰，又可使手術(shù)野與周圍皮膚分隔開來，減少感染的危險(xiǎn)，同時(shí)也解決了患者因剪除睫毛而帶來的種種問題。本世紀(jì)初，國(guó)內(nèi)開始引入眼部手術(shù)貼膜的使用，但使用手術(shù)貼膜后不剪睫毛的方法是否增加術(shù)后的感染風(fēng)險(xiǎn)仍是許多眼科醫(yī)師最擔(dān)心的問題。為此，我院對(duì)兩種內(nèi)眼手術(shù)前備皮方法進(jìn)行了比較和研究，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用便利抽樣，于2009年6月至9月收治于我院某眼科病房行擇期行內(nèi)眼手術(shù)的患者 400例。抽樣標(biāo)準(zhǔn):①準(zhǔn)備行內(nèi)眼手術(shù)。②年齡18周歲以上。③意識(shí)清醒，思維正常。④知情同意，愿意參加本研究。排除干眼癥、化學(xué)傷和瞼內(nèi)翻倒睫患者。

1.2 研究設(shè)計(jì) 采用隨機(jī)分組的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)，運(yùn)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件產(chǎn)生隨機(jī)數(shù)字表，按可接受400例受試者的隨機(jī)安排，列出流水號(hào)，取得患者知情同意后，依次將 400例內(nèi)眼手術(shù)患者填入隨機(jī)數(shù)字表，隨機(jī)分組進(jìn)入不剪睫毛的實(shí)驗(yàn)組和剪睫毛的對(duì)照組各200例。

1.3 測(cè)量指標(biāo) 測(cè)量指標(biāo)包括:①手術(shù)前常規(guī)洗眼后、手術(shù)前消毒后和手術(shù)后即刻 3個(gè)時(shí)間點(diǎn)的瞼緣及結(jié)膜囊的細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)結(jié)果;②剪睫毛引起的并發(fā)癥;③剪睫毛后患者舒適改變程度;④手術(shù)后眼部刺激癥狀嚴(yán)重程度;⑤手術(shù)后眼部刺激癥狀的持續(xù)時(shí)間;⑥手術(shù)后切口的愈合及感染情況;⑦剪睫毛花費(fèi)的人力和物力成本。

1.4 測(cè)量?jī)?nèi)容與方法

1.4.1 患者的一般資料 包括患者的姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)醫(yī)師、手術(shù)日期、有無其他全身疾病、地址、郵編和聯(lián)系電話等。

1.4.2 細(xì)菌學(xué)培養(yǎng) 對(duì)每例患者在上述3個(gè)時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行瞼緣及結(jié)膜囊的細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)。樣本采集在病房常規(guī)洗眼后由病房護(hù)理人員執(zhí)行，手術(shù)前眼部消毒后和手術(shù)后由手術(shù)室巡回護(hù)士執(zhí)行。收集標(biāo)本后立即置于牛肉湯培養(yǎng)基中并送檢。將培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行登記。

1.4.3 并發(fā)癥的統(tǒng)計(jì)表 包括剪睫毛后有無眼部皮膚損傷、有無眼瞼痙攣性內(nèi)翻、有無角膜損傷及損傷的程度等。

1.4.4 剪睫毛后患者舒適改變程度 根據(jù)剪睫毛后詢問患者感知到的不適程度確定。

1.4.5 眼部刺激癥狀嚴(yán)重程度 根據(jù)眼部疼痛、怕光、流淚和眼異物感等癥狀的嚴(yán)重程度將眼部的刺激癥狀分為無、輕、中和重 4級(jí)。患者術(shù)后 1～14 d進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.4.6 眼部刺激癥狀持續(xù)時(shí)間 根據(jù)患者的主訴和檢查結(jié)果統(tǒng)計(jì)至患者無刺激癥狀為止，比較兩組患者眼部刺激癥狀持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短。

1.4.7 術(shù)后切口愈合及感染情況 由主刀醫(yī)師確定。

1.4.8 剪睫毛花費(fèi)的成本 用平均工時(shí)法計(jì)算護(hù)士的人力成本，再加上剪睫毛用的無菌剪刀、無菌紗布、棉球、棉簽和眼藥膏等的成本計(jì)算每次剪睫毛花費(fèi)的成本。

1.5 資料收集方法 資料收集前，先征得我院醫(yī)院科研專家倫理委員會(huì)同意，同時(shí)征得眼科主任的同意。由課題負(fù)責(zé)人對(duì)所有參與科研的小組人員進(jìn)行培訓(xùn)，使之對(duì)每個(gè)測(cè)量工具認(rèn)識(shí)統(tǒng)一，以減小測(cè)量者之間的偏差。取得患者知情同意后，運(yùn)用測(cè)量工具分別收集患者手術(shù)前和手術(shù)后 1～14 d的不同測(cè)量指標(biāo)的數(shù)據(jù)和情況。資料收集均由科研小組人員負(fù)責(zé)，眼部刺激癥狀的嚴(yán)重程度和手術(shù)切口的愈合及有無感染由主刀醫(yī)師協(xié)助判斷。

1.6 備皮方法 實(shí)驗(yàn)組術(shù)晨不剪睫毛，直接用3%硼酸水沖洗結(jié)膜囊和眼瞼;對(duì)照組術(shù)晨按常規(guī)剪除睫毛后同樣用3%硼酸水沖洗結(jié)膜囊和眼瞼，以后兩組患者的消毒操作方法相同，即常規(guī)洗眼后均用滅菌眼墊紗布包封術(shù)眼。手術(shù)前用點(diǎn)而康 2～3滴滴入患者結(jié)膜囊消毒，再用點(diǎn)而康棉球消毒眼瞼、面頰、鼻梁、額頭各 2次，包頭鋪巾后粘貼手術(shù)貼膜(粘貼眼部時(shí)將上下眼瞼分開)，剪開瞼裂部貼膜，將游離緣包住上下眼瞼，開始手術(shù)。

1.7 資料分析方法 數(shù)據(jù)由雙人錄入，建立Epida-ta數(shù)據(jù)庫，導(dǎo)入SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用百分比、構(gòu)成比描述，計(jì)量資料采用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差描述。構(gòu)成比及率的比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher確切概率法統(tǒng)計(jì)，兩組均數(shù)比較采用兩樣本的t檢驗(yàn)，不同時(shí)間點(diǎn)眼刺激癥狀得分采用重復(fù)測(cè)量方差分析。

2 結(jié)果

2.1 兩組病例的一般資料 實(shí)驗(yàn)組中12例患者失訪，樣本流失率為6%;對(duì)照組中8例患者失訪，樣本流失率為 4%。實(shí)驗(yàn)組 188例患者中，男101例，女87例，平均年齡(49.7±14.7)歲，平均手術(shù)時(shí)間為(76.9±24.6)min;對(duì)照組192例患者中，男104例，女88例，平均年齡(49.7±15.8)歲，平均手術(shù)時(shí)間(74.5±26.9)min。兩組患者性別、年齡、手術(shù)持續(xù)時(shí)間和手術(shù)醫(yī)師構(gòu)成比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 兩組患者 3個(gè)時(shí)間點(diǎn)瞼緣和結(jié)膜囊細(xì)菌培養(yǎng)陽性率比較 見表1。

表1 兩組患者3個(gè)時(shí)間點(diǎn)瞼緣和結(jié)膜囊細(xì)菌培養(yǎng)陽性率比較

2.3 剪睫毛引起的并發(fā)癥 對(duì)照組患者中無1例因剪睫毛發(fā)生眼部皮膚損傷，眼瞼痙攣性內(nèi)翻，角膜損傷等并發(fā)癥。

2.4 剪睫毛后患者舒適改變程度 剪睫毛后眼部輕微不適23例，發(fā)生率為12.0%，未出現(xiàn)中度和重度不適。

2.5 兩組患者術(shù)后眼部刺激癥狀評(píng)分比較 見表2。實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組眼部刺激癥狀評(píng)分重復(fù)測(cè)量方差分析顯示，分組效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分組與時(shí)間無交互作用。

表2 兩組患者術(shù)后眼部刺激癥狀評(píng)分比較

2.6 眼內(nèi)感染發(fā)生情況 手術(shù)后兩組患者切口均I級(jí)愈合，2周內(nèi)無 1例發(fā)生眼內(nèi)感染。

2.7 剪睫毛花費(fèi)的人力和物力成本 護(hù)理人員為對(duì)照組每例患者剪睫毛花費(fèi)的時(shí)間平均為(4.8±0.5)min。另外，剪睫毛時(shí)每只眼花費(fèi)物力成本包括:無菌剪刀 1把、紗布 1～2塊、棉球 2～3個(gè)、金霉素眼膏 1/4支。

3 討論

3.1 術(shù)前是否剪除睫毛對(duì)預(yù)防術(shù)后眼內(nèi)感染無確切作用 本研究結(jié)果顯示內(nèi)眼手術(shù)前是否剪除睫毛對(duì)瞼緣和結(jié)膜囊細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果沒有顯著影響，且兩組患者均無眼內(nèi)感染發(fā)生。說明術(shù)前是否剪除睫毛對(duì)預(yù)防術(shù)后眼內(nèi)感染并無確切影響。兩組病例均無感染主要的原因可能是因?yàn)閮山M均術(shù)前常規(guī)使用局部抗生素和嚴(yán)格的消毒流程。這一結(jié)果與國(guó)內(nèi)外的報(bào)道研究結(jié)果一致[1-3]。Schmitz等[1]1999年的研究結(jié)論認(rèn)為沖洗淚道、使用眼罩和剪睫毛未被證明能有效預(yù)防白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎的發(fā)生，而眼部局部使用抗生素和用稀釋的聚維酮碘消毒結(jié)膜囊能明顯減少術(shù)后眼內(nèi)炎風(fēng)險(xiǎn)，從文獻(xiàn)檢索結(jié)果來看，該研究首次對(duì)眼科手術(shù)前是否應(yīng)剪睫毛提出質(zhì)疑。Ciulla等[2]對(duì)眼內(nèi)炎的系統(tǒng)綜述中指出:現(xiàn)有的證據(jù)強(qiáng)烈推薦術(shù)前用聚維酮碘消毒(證據(jù)等級(jí)B級(jí))，而諸如術(shù)前剪睫毛、生理鹽水沖洗、局部使用抗生素等措施可能有關(guān)但是不會(huì)直接影響臨床結(jié)局，建議謹(jǐn)慎使用。本研究還發(fā)現(xiàn)，手術(shù)前消毒后即刻，兩組患者瞼緣和結(jié)膜囊細(xì)菌培養(yǎng)仍然有一定的陽性比率，且術(shù)后陽性比率均有增加。分析認(rèn)為，一方面可能是因?yàn)楸狙芯恐械慕Y(jié)膜囊培養(yǎng)方法采取了牛肉湯增菌培養(yǎng)增加了陽性檢出率，另一方面術(shù)后陽性率的增加，可能與瞼緣皮脂腺自然分泌排出細(xì)菌有關(guān)，且兩組增加后陽性率比較無差異，說明細(xì)菌的增加與是否剪除睫毛無關(guān)。本組病例雖細(xì)菌培養(yǎng)陽性率較高，但無 1例發(fā)生感染，可能與術(shù)后患者常規(guī)使用抗生素有關(guān)。提示眼科手術(shù)除了強(qiáng)調(diào)使用有效的消毒劑，進(jìn)行術(shù)前規(guī)范的消毒，術(shù)后合理使用抗生素預(yù)防感染也非常重要。

3.2 剪睫毛可引起明顯的眼部不適癥狀 研究結(jié)果顯示在對(duì)照組中有 23例患者報(bào)告剪睫毛后有輕度的眼部不適，患者自覺異物感、閉眼時(shí)輕微刺痛、瞬目次數(shù)增加、流淚等不適。與國(guó)內(nèi)其他研究報(bào)道相似，且部分患者眼部刺激癥狀會(huì)持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間[4，5]，影響患者的舒適度和生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后第 1天實(shí)驗(yàn)組眼部刺激癥狀得分明顯低于對(duì)照組，表明術(shù)前不剪睫毛有助于減輕術(shù)后眼部的不適癥狀，與蔣菊蓉[5]和王家香等[6]報(bào)道一致。

3.3 術(shù)前剪除睫毛可能會(huì)引起并發(fā)癥 本組病例中雖無 1例患者發(fā)生相關(guān)的并發(fā)癥，但姜紅等[4]曾經(jīng)報(bào)道在剪睫毛過程中會(huì)損傷眼瞼皮膚，而且術(shù)前眼瞼皮膚破損被認(rèn)為是眼部感染發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素;其次就剪睫毛的過程而言，需要操作者耐心細(xì)致穩(wěn)妥地進(jìn)行，否則易導(dǎo)致睫毛落入結(jié)膜囊內(nèi)或致眼部組織的損傷;再者剪睫毛后新的睫毛生長(zhǎng)需要一段時(shí)間，在此期間術(shù)眼失去睫毛的保護(hù)，易致灰塵等異物進(jìn)入。

4 小結(jié)

與傳統(tǒng)內(nèi)眼手術(shù)術(shù)前備皮方法相比，內(nèi)眼手術(shù)術(shù)前不剪睫毛不僅不會(huì)增加眼內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)，且有助于減少患者術(shù)后眼部不適癥狀，節(jié)約人力和物力成本，適用于臨床推廣應(yīng)用。

(課題實(shí)施過程中得到復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院徐格致教授和曹文峻主任的大力支持，特此感謝！)

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