急性有機(jī)磷中毒患者纖溶功能動(dòng)態(tài)變化特點(diǎn)及長托寧干預(yù)效果研究

朱海明,鄭美英,王庭學(xué),王 龍,黃曉輝,王光余,李紅珊,吳國平

近年來,隨著工農(nóng)業(yè)生產(chǎn)的發(fā)展,有機(jī)磷的錯(cuò)誤使用、勞動(dòng)過程中的保護(hù)措施不當(dāng)以及誤服導(dǎo)致有機(jī)磷中毒 (acute organophorus pesticides poisoning,AOPP)的患者在臨床上日益增多;另一方面,隨著社會(huì)的發(fā)展,生活節(jié)奏的加快以及社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)的加重,導(dǎo)致人們的心理壓力加重,同時(shí)我國農(nóng)村人群文化素質(zhì)較低,心理承受能力差,口服有機(jī)磷農(nóng)藥自殺的人數(shù)有逐年增長的趨勢(shì)[1]。AOPP是臨床急癥科較常見的事件之一,可造成患者多系統(tǒng)器官的損傷,亦可引起各種纖溶指標(biāo)的變化[2]。為了探討 AOPP對(duì)患者纖溶功能的影響,我們對(duì) 34例AOPP患者的 P-選擇素、尿激酶型纖溶酶原激活物、纖溶酶原激活物抑制物、D-二聚體和纖維蛋白降解產(chǎn)物進(jìn)行檢測(cè),了解不同中毒程度以及有無并發(fā)癥患者的各種纖溶指標(biāo)的動(dòng)態(tài)變化趨勢(shì),同時(shí)采用長托寧的治療方法,并且比較治療前后各種纖溶指標(biāo)的結(jié)果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院、海南省農(nóng)墾總局醫(yī)院、瓊海市人民醫(yī)院急診科 2005年 10月—2008年 10月診治的 AOPP患者 34例,其中男 8例,女 26例,年齡 21～43歲,平均 33.2歲;按照診斷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[3]分為:輕度中毒 10例,中度中毒 15例,重度中毒 9例;有并發(fā)癥的患者 20例,無并發(fā)癥的患者 14例。

1.2 方法 患者入院后對(duì)口服者給予洗胃,皮膚接觸者除去被農(nóng)藥污染衣物,清洗皮膚、頭發(fā)、指趾甲,吸氧、輸液、保持呼吸道通暢等對(duì)癥支持治療。依輕、中、重度中毒首次分別給予肌注長托寧 1～2 mg、2～4 mg、4～6 mg和解磷定 0.5～1.0 g、1.0～1.5 g、1.5～2.0 g,然后根據(jù)膽堿酯酶的活性情況給藥。入院后第 1、3、5、7、9天采靜脈血檢測(cè)纖溶指標(biāo)包括:P-選擇素 (P-selectin,Ps)、尿激酶型纖溶酶原激活物(urokinase-type plasminogen activator,uPA)、纖溶酶原激活物抑制物 (plasminogen activator inhibitor,PAI)、D-二聚體(D-Dimer,DD)和纖維蛋白降解產(chǎn)物 (fibrin degradation product,FDP),并詳細(xì)記錄。了解 AOPP患者纖溶功能指標(biāo)的動(dòng)態(tài)變化特點(diǎn),并比較長托寧治療前、后,輕、中、重度中毒,有、無并發(fā)癥患者各纖溶指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用 SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,對(duì)結(jié)果采用重復(fù)測(cè)量的方差分析,以 P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同中毒程度患者的纖溶功能情況 對(duì)不同中毒程度AOPP患者住院后第1、3、5、7、9天的各種纖溶指標(biāo)做重復(fù)測(cè)量方差分析,對(duì)不同中毒程度患者做單獨(dú)效應(yīng)分析發(fā)現(xiàn):不同中毒程度 AOPP患者各種纖溶指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05),以重度中毒患者影響最為明顯;從治療時(shí)間方面做單獨(dú)效應(yīng)分析發(fā)現(xiàn):不同治療時(shí)間各種纖溶指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05),纖溶指標(biāo)隨治療時(shí)間呈逐步下降的趨勢(shì);從中毒程度與治療時(shí)間交互效應(yīng)分析,各種纖溶指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05),即不同中毒程度的 AOPP患者纖溶指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果隨治療時(shí)間延長的變化趨勢(shì)是近于平行的,兩者沒有交叉性 (見表 1)。

2.2 有無并發(fā)癥患者的纖溶功能情況 對(duì)有無并發(fā)癥 AOPP患者住院后第 1、3、5、7、9天的纖溶指標(biāo)做重復(fù)測(cè)量方差分析,對(duì)并發(fā)癥做單獨(dú)效應(yīng)分析發(fā)現(xiàn):兩者之間的各種纖溶指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05);從治療時(shí)間方面做單獨(dú)效應(yīng)分析發(fā)現(xiàn):不同治療時(shí)間各種纖溶指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05),纖溶指標(biāo)呈逐步下降的趨勢(shì);從并發(fā)癥與治療時(shí)間交互效應(yīng)分析,各種纖溶指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05),即有無并發(fā)癥的患者纖溶指標(biāo)隨治療時(shí)間延長的變化趨勢(shì)是近于平行的,兩者不存在交叉性 (見表 2)。

表1 不同中毒程度AOPP患者不同時(shí)間的各種纖溶指標(biāo)結(jié)果 (x ±s)Table 1 The results of fibrinolytic indexes in AOPPpatientsamong different degree poisoning

2.3 治療后患者纖溶指標(biāo)情況 AOPP患者經(jīng)長托寧治療后,入院第 1、3、5、7、9天的纖溶指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果呈逐步下降的趨勢(shì);各種纖溶指標(biāo)均得到明顯改善,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05,見表 3)。

3 討論

AOPP患者機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng),下丘腦釋放因子促使垂體前葉釋放 β-內(nèi)啡肽,β-內(nèi)啡肽水平明顯增高,引起重要臟器功能障礙,組織缺氧,產(chǎn)生大量的自由基導(dǎo)致細(xì)胞損傷,同時(shí)對(duì)纖溶功能也有一定的影響[4]。機(jī)體內(nèi)纖溶系統(tǒng)在維持血液循環(huán)暢通等方面起著重要作用,纖溶功能亢進(jìn)或低下是許多疾病的促發(fā)因素或發(fā)病環(huán)節(jié)。纖溶系統(tǒng)包括 Ps、uPA、PAI、DD和 FDP等。Ps主要存在于血管內(nèi)皮細(xì)胞的 Weibel Palade小體膜上以及及血小板 α顆粒膜上,在受到組織胺、凝血酶等刺激后,能迅速在質(zhì)膜上表達(dá),釋放到血液中。因此,Ps增高既是血小板活化的指標(biāo)之一,同時(shí)也反映血管內(nèi)皮細(xì)胞的活化情況[5]。uPA是一種絲氨酸蛋白水解酶,主要功能是通過酶促反應(yīng),介導(dǎo)細(xì)胞周期基質(zhì)蛋白的水解,將纖溶酶原激活為纖溶酶直接降解細(xì)胞外基質(zhì)及基底膜,因而在纖維蛋白溶解過程中發(fā)揮作用[6]。PAI能與血液中 uPA形成復(fù)合物,使其失去活性,同時(shí) PAI也可以抑制凝血酶、凝血因子Ⅺa、Ⅻa和激肽釋放酶的活性,此外,PAI還可結(jié)合到內(nèi)皮細(xì)胞表面,防止過度纖溶[7]。纖維蛋白 (原)降解,產(chǎn)生 FDP,從而溶解血栓,可作為原發(fā)生纖溶亢進(jìn)的指標(biāo)。DD是交聯(lián) FDP中的一個(gè)特征性分子標(biāo)志物,它的升高常提示體內(nèi)有繼發(fā)性纖溶亢進(jìn),DD可作為繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)和高凝狀態(tài)鑒別的重要依據(jù)[8]。本研究結(jié)果顯示,輕度中毒對(duì)患者纖溶功能影響較小,而中重度中毒對(duì)患者的纖溶功能影響較大。不同中毒程度 AOPP患者各種纖溶指標(biāo)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,以重度中毒患者影響最明顯;同時(shí)有無并發(fā)癥 AOPP患者之間的各種纖溶指標(biāo)的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,有并發(fā)癥的患者纖溶功能損害較顯著。

表2 有無并發(fā)癥 AOPP患者不同時(shí)間的各種纖溶指標(biāo)的結(jié)果 (x±s)Table 2 The results of fibrinolytic indexes in AOPP patients with and without complications

表3 長托寧治療后 AOPP患者纖溶指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果 (x ±s)Table 3 The results of fibrinolytic indexes in AOPP patients after treatment of Penehyclidine Hydrochloride

長托寧為高選擇性新型抗膽堿藥,t1/2長,用藥次數(shù)少,應(yīng)用方便,能透過血腦屏障進(jìn)入腦內(nèi),對(duì)中樞和外周神經(jīng)均有很強(qiáng)的抗膽堿作用,而對(duì) M受體無明顯作用,副作用少,能全面對(duì)抗有機(jī)磷的 M及 N樣作用,是治療有機(jī)磷農(nóng)藥中毒較為理想的藥物[9]。本研究治療結(jié)果顯示,AOPP患者經(jīng)長托寧治療后,入院第 1、3、5、7、9天的纖溶指標(biāo)呈逐漸恢復(fù)的過程,其纖溶指標(biāo)呈逐步下降的趨勢(shì),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,患者的纖溶功能得到明顯改善。

綜上所述,不同程度中毒患者的纖溶指標(biāo)存在顯著性差異,反映了不同有機(jī)磷農(nóng)藥中毒后血管內(nèi)皮細(xì)胞受損程度,同時(shí)有并發(fā)癥的 AOPP患者纖溶功能明顯亢進(jìn)。采用長托寧的解毒治療可以改善 AOPP患者的纖溶功能,在治療過程中,要針對(duì)不同中毒程度采取不同劑量,并且積極防止和治療各種并發(fā)癥,使患者能夠盡快恢復(fù)。

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