干骺端全髖關(guān)節(jié)置換術(shù) 13例臨床效果分析

陳劍鋒,陳安民,郭風(fēng)勁,王 江,任 曄,王茂朋,張 帆

髖關(guān)節(jié)疾病是臨床常見的疾病,人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)已成為治療髖關(guān)節(jié)疾病的一種標(biāo)準(zhǔn)治療方法[1]。一般認(rèn)為只要有關(guān)節(jié)破壞的 X線征象,伴有中 ～重度持續(xù)性關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙,通過其他各種非手術(shù)治療不能得到有效緩解,都有進(jìn)行關(guān)節(jié)置換手術(shù)的指征。干骺端全髖(METHA)短柄髖關(guān)節(jié)系統(tǒng)代表的是新一代髖關(guān)節(jié)假體,髖關(guān)節(jié)置換在臨床已取得巨大的成功,但是依然面對很多爭議[2]。我院 2009年 1月—2010年 3月收治 13例髖關(guān)節(jié)疾病患者行 METMA短柄髖關(guān)節(jié)假體置換術(shù),現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院因髖關(guān)節(jié)疾病行 METHA短柄髖關(guān)節(jié)假體置換術(shù)患者 13例為研究對象,其中男 8例、女 5例;年齡46～65歲,平均 52歲。10例股骨頭缺血性壞死,3例髖關(guān)節(jié)原發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎?；颊呔畜y部疼痛,功能障礙和跛行癥狀,經(jīng)各種非手術(shù)治療無效。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)采用德國 METHA短柄髖關(guān)節(jié)系統(tǒng)操作器械。術(shù)前拍攝標(biāo)準(zhǔn)骨盆正側(cè)位 X線片 (見圖1)及其股骨正側(cè)位 X線片。用模板測量確定所選假體大小及確定股骨頸截骨高度并對患髖骨質(zhì)情況進(jìn)行評估。硬膜外麻醉或全麻后,患者側(cè)臥位,采用髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路,以股骨大粗隆為頂點做后外側(cè)切口切開闊筋膜張肌并鈍性分離臀大肌纖維,電刀切開外旋肌群,暴露髖關(guān)節(jié)后側(cè)和股骨大粗隆部,切開關(guān)節(jié)囊暴露股骨頸,于大轉(zhuǎn)子與股骨頸交界處上方 10 mm開始,與股骨縱軸的理想角度是 50°股骨頸處至少保留5 mm寬的完整皮質(zhì)環(huán),用電鋸切斷股骨頸。取出病變股骨頭,切除髖臼緣關(guān)節(jié)囊并清除髖臼緣骨贅,注意保護(hù)髖臼橫韌帶,用髖臼銼磨除髖臼軟骨至點狀均勻滲血,選用合適型號的人工髖臼外杯置入髖臼,用 2枚螺釘固定髖臼外杯并擰入封堵螺絲。開髓:用特制彎髓腔銼于截骨平面中心打開髓腔,彎髓腔銼一邊輕輕轉(zhuǎn)動,一邊往外側(cè)皮質(zhì)方向前行。彎髓腔銼上的標(biāo)記用于確定深度,同時對應(yīng)與相應(yīng)柄的截骨高度。從最小的彎髓腔銼開始,從髓腔中央進(jìn)入,插入時彎髓腔銼尖端應(yīng)接觸外側(cè)皮質(zhì)層前行。用磨銼銼平股骨頸截骨面骨質(zhì),將組配式股骨柄試模連接到彎髓腔銼,進(jìn)行試模復(fù)位。分別安裝髖臼內(nèi)杯試模,調(diào)試頸部和頭部,試行復(fù)位髖關(guān)節(jié)后,活動髖關(guān)節(jié)檢查股骨假體和髖臼假體之間的位置是否正確,一般中立位頭臼覆蓋率最大為合適。同時檢查下肢長度,外展肌肉力,活動范圍,同時分別在屈曲90°和伸直位檢查髖關(guān)節(jié)內(nèi)外旋轉(zhuǎn)的穩(wěn)定性,觀察是否有股骨頸與髖臼緣的撞擊。再次脫位髖關(guān)節(jié)取出試頭及試頸,彎髓腔銼和髖臼內(nèi)杯試模,將髖臼內(nèi)杯假體置入髖臼外杯。選用與彎髓腔銼相同規(guī)格的METHA股骨假體沿髓腔長軸擊入股骨髓腔近端,通過徒手盡量向深部插入,然后用打擊器 (ND401R)推到最終固定位置。如植入需要引導(dǎo),則可以采用ND655R器械。沖洗擦干股骨近端將股骨頭放入輕輕錘擊固定。沖洗臼內(nèi)面,安上聚乙烯內(nèi)襯后復(fù)位關(guān)節(jié)。徹底沖洗關(guān)節(jié)腔,檢查有無明顯出血灶,關(guān)節(jié)腔內(nèi)置負(fù)壓引流管 1根,修復(fù)各自對應(yīng)的關(guān)節(jié)囊、肌肉等軟組織,恢復(fù)關(guān)節(jié)周圍軟組織的解剖結(jié)構(gòu)。間斷縫合闊筋膜張肌,縫合皮膚,局部加壓包扎。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后髖關(guān)節(jié)置于外展位30°穿丁字鞋,常規(guī)應(yīng)用抗生素 3～5 d,24～48 h拔出引流管,拔出引流管后拍髖關(guān)節(jié)正側(cè)位 X線片 (見圖 2),判斷假體的位置。術(shù)后第一階段 (0～3 d)疼痛比較嚴(yán)重,患者以休息和止痛為主。第二階段 (4～14 d)主要是恢復(fù)關(guān)節(jié)的活動范圍及肌力恢復(fù)訓(xùn)練。第三階段 (2～4周)以增強(qiáng)肌力為主,保持關(guān)節(jié)活動度。

圖1 髖關(guān)節(jié)疾病術(shù)前標(biāo)準(zhǔn)骨盆正位 X線片F(xiàn)igure 1 The preoperative standard anteroposterior radiograph showing hip joint disease

圖2 髖關(guān)節(jié)疾病術(shù)后標(biāo)準(zhǔn)骨盆正位 X線片F(xiàn)igure 2 The postoperative standard anteroposterior radiograph of the replaced hip joint

1.4 療效評價 患者術(shù)前、術(shù)后 12個月均行髖關(guān)節(jié)功能 (Harris)評分,評分越高關(guān)節(jié)功能越好?；颊咝g(shù)前、術(shù)后 12個月行放射學(xué)評估。

2 結(jié)果

本組患者隨訪 9～15個月,平均 12個月。手術(shù)時間 120～180 min,平均 150 min。術(shù)中出血量 200～600 ml,平均 400 ml?；颊咝g(shù)前髖關(guān)節(jié) Harris評分為 (38.6±1.3)分,術(shù)后 12個月的 Harris評分為(89.4±3.0)分。術(shù)后 X線片測量假體位置合理。患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況良好,髖關(guān)節(jié) X線片確認(rèn)置入假體后即可扶助行器下地活動。患者無一例發(fā)生傷口感染、術(shù)后脫位、假體松動和雙下肢不等長等并發(fā)癥。

3 討論

1979年意大利著名的人工關(guān)節(jié)專家Pipino教授經(jīng)過多年的努力,成功地推出了保留股骨頸的生物固定型假體,自應(yīng)用以來取得了較好的臨床效果。從而使“短柄髖”這一理念與技術(shù)不斷得到重視與發(fā)展,技術(shù)越發(fā)趨于成熟[3]。METHA短柄髖系統(tǒng)則是短柄髖技術(shù)的佼佼者與代表。在德國 METHA短柄髖系統(tǒng)自 2004年投入臨床應(yīng)用,占據(jù)了德國每年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的 30%,代表了當(dāng)今髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)新的發(fā)展趨勢。

短柄髖與傳統(tǒng)髖相比,有以下區(qū)別:(1)柄相對短小,保留了更多的骨量與骨質(zhì)[4]。同時保全股骨頸距,可以減少假體松動或假體下陷的機(jī)會和程度,也為翻修提供了較好的骨質(zhì)基礎(chǔ)。而傳統(tǒng)的長柄必須切除正常的股骨頸,才能將 15 cm長的 “椎子”完全插入股骨髓腔,再進(jìn)行固定[5-6]。 (2)短柄髖關(guān)節(jié)系統(tǒng)可以重建髖關(guān)節(jié)的生理性機(jī)制,使髖關(guān)節(jié)和周圍的肌肉達(dá)到很好的平衡。短柄髖關(guān)節(jié)系統(tǒng)對股骨頸和大轉(zhuǎn)子部位的骨質(zhì)進(jìn)行保留,保留原有的骨質(zhì)、軟組織和肌肉,使關(guān)節(jié)受力和肌力獲得平衡。 (3)短柄髖更符合人體生物力學(xué)特點,有效避免了股骨近端的應(yīng)力遮擋。股骨頸是股骨近端最堅實的結(jié)構(gòu),是人體髖部應(yīng)力分布的中心,人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)切除股骨頸,人體負(fù)重時假體可改變作用于股骨近端的正常應(yīng)力大小、方向和分布。原股骨近端承擔(dān)的應(yīng)力,部分經(jīng)髓內(nèi)假體直接傳至股骨遠(yuǎn)端,造成股骨近端的應(yīng)力遮擋[7]。根據(jù) Wolff定律,異常變應(yīng)力會引起骨組織的自我調(diào)節(jié)和重新塑形,骨的生理應(yīng)力刺激降低,引起骨重建負(fù)平衡,導(dǎo)致股骨近端骨量減少和骨質(zhì)疏松。Devane等[8]認(rèn)為偏心踞是影響聚乙烯磨損的重要因素之一,髖關(guān)節(jié)假體偏心踞增大,外展力臂則增大,從而降低了維持正常步態(tài)所需的外展肌力,使得關(guān)節(jié)受力降低,同時關(guān)節(jié)磨損也減少[9]。反之,切除股骨頸則偏心踞減少,增加了外展張力,從而增加了關(guān)節(jié)負(fù)荷。相關(guān)研究也說明保留股骨頸也能為保留骨儲備,通過保留股骨頸來保存骨量和大部分干骺端松質(zhì)骨從而有利于二次翻修[10-11]。(4)血供較好,因短柄髖關(guān)節(jié)柄的位置確保了主要承重穩(wěn)定性的同時,股骨頸的截骨法可保留股骨頸周圍的血供營養(yǎng),尤其保護(hù)了股骨頸內(nèi)膜的血液供應(yīng)循環(huán),保證骨質(zhì)長入甚至包繞假體。為遠(yuǎn)期骨長入,實現(xiàn)假體的生物性固定提供了保障。 (5)手術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、時間短、術(shù)后患者恢復(fù)快的特點[12]。

METHA短柄髖關(guān)節(jié)系統(tǒng)不僅秉承了短柄髖的這些優(yōu)點,而且這些優(yōu)點更加突出。它還組合了微創(chuàng)手術(shù)的三個優(yōu)點:(1)組配式設(shè)計使用簡單、手術(shù)方便,針對不同的患者可以個體化使用,組配為最適合患者的假體[13]。(2)短柄型假體更小、柄更短,在保證力學(xué)要求的同時能保留更多的骨質(zhì)。(3)新的假體表面生物涂層具有一種骨傳導(dǎo)性的作用,同時促進(jìn)骨質(zhì)和關(guān)節(jié)假體柄之間的接觸,有利于加強(qiáng)假體遠(yuǎn)期的穩(wěn)定性。

本組患者術(shù)中我們的體會是:股骨頸長度的變化能夠改變髖部肌肉的力臂,從而導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)力學(xué)的變化,股骨頸的保留使臀肌的力臂恢復(fù)到生理狀況。同時近端表面整體的涂層還加快二期固定。使用短柄小假體保留了大部分的股骨頸及附著在其上的肌肉、肌腱系統(tǒng),使得再次翻修手術(shù)變得簡單易行,尤其適用于骨質(zhì)良好的年輕患者。本研究顯示 METHA短柄髖關(guān)節(jié)置換具有手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)點。

任何一項好的技術(shù)并不是適用于所有患者,METHA短柄髖關(guān)節(jié)系統(tǒng)同樣如此,其適應(yīng)證包括退化性骨關(guān)節(jié)病和股骨頭壞死。骨質(zhì)良好是手術(shù)成功的前提條件,明顯的髖內(nèi)翻和髖內(nèi)翻嚴(yán)重的發(fā)育異常性髖關(guān)節(jié)病或股骨頸短小都不適合采用METHA短柄髖關(guān)節(jié)系統(tǒng)。因 METHA短柄髖關(guān)節(jié)系統(tǒng)具有前述的優(yōu)點,所以年齡不是主要考慮的因素。只要 METHA短柄髖假體置入的幾個主要力學(xué)支持結(jié)構(gòu)(如完整的股骨距、股骨頸完整的皮質(zhì)環(huán)、股骨后外側(cè)骨皮質(zhì))沒有因創(chuàng)傷或骨病等原因受到破壞就能夠施行 METHA短柄髖關(guān)節(jié)系統(tǒng)植入手術(shù)。當(dāng)然,這項技術(shù)尤其適用于骨質(zhì)良好的年輕患者。

總之,短柄髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療髖關(guān)節(jié)疾病的有效方法,不僅可以解決關(guān)節(jié)疼痛,還可以恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。但必須嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證,積極預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥,及早指導(dǎo)關(guān)節(jié)功能康復(fù)訓(xùn)練,提高手術(shù)效果。

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