臨床藥師在癌性鎮(zhèn)痛藥物治療中的實(shí)踐與體會

鄭紅毅

（四川省建筑醫(yī)院，四川 成都 610081）

臨床藥師在癌性鎮(zhèn)痛藥物治療中的實(shí)踐與體會

鄭紅毅

（四川省建筑醫(yī)院，四川 成都 610081）

【摘要】我院臨床藥師充分發(fā)揮在癌性鎮(zhèn)痛藥物治療中的作用，通過質(zhì)量查房、處方點(diǎn)評、參與科教宣傳等工作提高對癌性疼痛規(guī)范治療的醫(yī)療水平，促進(jìn)了醫(yī)院癌性疼痛的規(guī)范治療。臨床藥師應(yīng)緊緊圍繞癌性疼痛鎮(zhèn)痛規(guī)范化治療各個方面開展工作，加大對WHO的鎮(zhèn)痛三階梯用藥和慢性疼痛治療的新觀念、新方法宣傳，促進(jìn)基層醫(yī)院規(guī)范化鎮(zhèn)痛治療。

【關(guān)鍵詞】臨床藥師；藥物治療；癌性疼痛

由于癌癥嚴(yán)重地威脅人類健康，癌性疼痛也成為一個普遍的世界性問題。在鎮(zhèn)痛治療中，麻醉性鎮(zhèn)痛藥物在緩解癌性疼痛中占有重要的地位，其規(guī)范化的鎮(zhèn)痛治療可以有效消除疼痛，最大程度減少藥品不良反應(yīng)，把疼痛及治療帶來的心理負(fù)擔(dān)降到最低，全面提高癌癥患者的生存質(zhì)量及延長生存時間[1]。通過參與有關(guān)麻醉性鎮(zhèn)痛藥治療癌性疼痛的臨床活動，回顧性分析麻醉藥品處方和分析使用麻醉藥品鎮(zhèn)痛的癌痛患者臨床病歷，筆者認(rèn)為合理使用麻醉性鎮(zhèn)痛藥進(jìn)行規(guī)范化治療癌性疼痛非常需要臨床藥師積極參與。

1 發(fā)揮臨床藥師的專業(yè)優(yōu)勢

雖然醫(yī)師在癌性疼痛規(guī)范化鎮(zhèn)痛方面起著主導(dǎo)作用，但由于基層醫(yī)院缺乏專業(yè)的疼痛科醫(yī)生，很多臨床醫(yī)生對麻醉藥品用于鎮(zhèn)痛治療過于謹(jǐn)慎而導(dǎo)致用藥經(jīng)驗(yàn)不足，用藥不夠規(guī)范，因此臨床藥師此時的參與顯得非常重要。從藥學(xué)角度看，合理用藥涉及到血藥濃度、藥物代謝動力學(xué)、藥效學(xué)、藥劑學(xué)和生物藥劑學(xué)、藥物治療學(xué)；從用藥方法的選擇看，涉及到給藥方式、聯(lián)合用藥和藥物治療的有效性、安全性、經(jīng)濟(jì)性等，這些都是臨床藥師具備的專業(yè)知識和技能[2]。臨床藥師可以利用藥學(xué)的專業(yè)知識，提醒醫(yī)師注意藥物之間可能發(fā)生的相互作用，可以就藥物的合理使用起到促進(jìn)作用，避免發(fā)生不良后果。例如，我院醫(yī)生長期習(xí)慣使用哌替啶鎮(zhèn)痛，但哌替啶的止痛作用僅為等劑量嗎啡的1／10～ 1／8，作用時間短，僅維持2.5～3.5 h。從藥動學(xué)來說，其代謝產(chǎn)物去甲哌替啶在體內(nèi)半衰期長，長期應(yīng)用易造成藥物在體內(nèi)蓄積，加重神經(jīng)毒性，導(dǎo)致精神異常、震顫、神志不清、驚厥等，因此哌替啶作為癌癥患者長期止痛臨床用藥是不合理的[3]。我院臨床藥師加強(qiáng)麻醉藥品藥理學(xué)、藥動學(xué)方面的宣傳后，醫(yī)生通過進(jìn)一步的學(xué)習(xí)了解，大多改變了自己的用藥習(xí)慣，使我院癌癥患者止痛使用哌替啶用藥量從 2007年的49%下降到2008年的27.84%。

2 發(fā)揮臨床藥師對麻醉藥品合理使用的宣教作用

WHO倡導(dǎo)的“癌痛三階梯止痛指導(dǎo)原則”雖然在我國已推行了十余年，我院部分醫(yī)生對三階梯止痛治療指導(dǎo)原則了解仍然不深，不能合理規(guī)范使用麻醉藥品鎮(zhèn)痛，存在給藥方式不正確、給藥劑量不足、不按時給藥、沒有個體化用藥等現(xiàn)象。以2006年處方和臨床病歷為例，我院習(xí)慣對癌性疼痛患者用哌替啶（2006年哌替啶為麻醉藥品用藥量的53%），或在治療中以針劑為主（2006年針劑用量為麻醉藥品用藥量的65%）；麻醉藥品處方用量均為常規(guī)用量，或使用急性鎮(zhèn)痛治療方案——按需給藥，導(dǎo)致有部分患者沒有達(dá)到止痛效果或持續(xù)止痛效果；我院可待因片大部分用于一般患者的難治性干咳；病歷顯示，較少醫(yī)生對癌性鎮(zhèn)痛實(shí)施規(guī)范診療流程。這些都與癌痛三階梯止痛指導(dǎo)原則是不相符的。

從2006年下半年至今，我院先后多次進(jìn)行了癌痛三階梯止痛指導(dǎo)原則、麻醉藥品、精神藥品臨床指導(dǎo)原則等培訓(xùn)學(xué)習(xí)。臨床藥師通過科教科、護(hù)理部積極參與其中，提供有關(guān)資料，積極宣傳三階梯止痛療法，倡導(dǎo)改善癌痛治療不足的現(xiàn)狀，促進(jìn)醫(yī)師和護(hù)士對癌痛管理的理解，使其能積極履行給予癌痛患者鎮(zhèn)痛的義務(wù)，提高癌癥患者生活質(zhì)量。通過多次的學(xué)習(xí)，目前我院的大部分醫(yī)生已逐步按照癌痛三階梯止痛指導(dǎo)原則規(guī)范化使用麻醉藥品：如對長期癌痛患者按照慢性鎮(zhèn)痛原則，常規(guī)使用嗎啡控釋片，根據(jù)患者療效實(shí)施個體化用藥。在2008年肺癌患者的癌痛治療中，可待因作為中度癌痛治療的代表藥物，應(yīng)用比例在肺癌癌痛患者[4]中有一定的提高，病歷也顯示患者感覺療效較好，用藥后干咳明顯減輕，睡眠改善，提高了生存質(zhì)量；我院醫(yī)生在2008年的病歷中逐步按照規(guī)范要求，對患者疼痛作出診斷、強(qiáng)度評估，實(shí)施積極的鎮(zhèn)痛規(guī)范性治療方案及療效評估，提示醫(yī)生對麻醉藥品鎮(zhèn)痛合理使用的重視程度得到了加強(qiáng)。上述舉例說明臨床藥師在推行麻醉藥品三階梯止痛療法宣教作用中的重要性。

3 發(fā)揮臨床藥師藥物治療作用，促進(jìn)麻醉藥品臨床合理使用

臨床藥師的重要性要在實(shí)踐中體現(xiàn)，就應(yīng)積極參與臨床查房和臨床藥物治療。臨床藥師與患者零距離接觸，了解患者的病情與用藥情況，可就患者具體用藥細(xì)節(jié)加以詢問、指導(dǎo)；積極與醫(yī)護(hù)溝通，關(guān)心患者對麻醉藥品鎮(zhèn)痛的反應(yīng)；積極參與醫(yī)療行為中對患者及患者家屬進(jìn)行的用藥教育，使患者及其家屬了解麻醉藥品的使用和療效、對疾病的影響，以及鎮(zhèn)痛不足所導(dǎo)致疾病并發(fā)癥等，盡量解除患者及其家屬“恐麻”心理，使合理使用麻醉藥品的醫(yī)療行為得以實(shí)施，提高患者用藥的依從性，提高患者的生活質(zhì)量。

例如：某患者，女，69歲，因感染住院，訴左胸一直疼痛難忍，醫(yī)生結(jié)合晚期肺癌病史給予鎮(zhèn)痛藥，首用強(qiáng)阿片類注射劑——哌替啶注射劑，10 mg，im；再次疼痛用曲馬多緩釋片，30 mg，po；第三日仍有不規(guī)則疼痛，醫(yī)生給予布桂嗪注射劑。臨床藥師建議：第一，應(yīng)按照慢性疼痛治療作一個療程的連續(xù)用藥方案，不應(yīng)作急性鎮(zhèn)痛處理。第二，根據(jù)患者所述疼痛的次數(shù)、強(qiáng)度以及患者目前身體狀況，首選弱阿片類藥物，選用途徑為口服，該例為肺癌患者，可選用可待因片。第三，向患者及其家屬交待病情、對癥用藥品種及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，囑咐患者對用藥的療效及不良反應(yīng)進(jìn)行自我觀察，提高患者服藥的依從性。后患者連續(xù)服用可待因片3天后感覺疼痛減輕，睡眠有所改善。

4 發(fā)揮臨床藥師“助手”作用，對麻醉藥品、精神藥品的藥品結(jié)構(gòu)合理配置積極建言獻(xiàn)策

當(dāng)鎮(zhèn)痛藥品種、鎮(zhèn)痛方式不能充分滿足臨床需要時，或有新的鎮(zhèn)痛藥品或使用方式時，臨床藥師要對合理配置麻醉藥品、精神藥品的藥品結(jié)構(gòu)建言獻(xiàn)策，增加鎮(zhèn)痛藥品種、改變藥品劑型等來滿足臨床需要，促進(jìn)麻醉藥品鎮(zhèn)痛的合理使用。我院2006年癌性鎮(zhèn)痛使用注射劑用量較大，為年用藥量的65%，片劑為30%，貼劑、緩釋制劑幾乎未使用，這樣的數(shù)據(jù)顯示醫(yī)生在鎮(zhèn)痛藥物劑型選擇上存在單一性。我院臨床藥師從2007年開始對各種劑型藥品進(jìn)行推薦，加強(qiáng)推薦片劑、貼劑緩釋劑型在癌性鎮(zhèn)痛特別是在晚期癌痛患者的應(yīng)用。目前片劑、貼劑、緩釋劑型在我院的使用有了上升的趨勢。對于最近幾年新型的自控鎮(zhèn)痛方式，雖未用于對癌性患者鎮(zhèn)痛，但臨床藥師也加強(qiáng)了對這種自控鎮(zhèn)痛方式的宣傳，使大多數(shù)的醫(yī)護(hù)人員對此有一定的了解，對鎮(zhèn)痛藥物、鎮(zhèn)痛方式有更多的選擇，促使三階梯用藥在臨床的合理使用，綜合提高晚期癌癥患者的生存質(zhì)量。

5 發(fā)揮臨床藥師的監(jiān)督作用，積極參與到麻醉藥品規(guī)范化鎮(zhèn)痛的監(jiān)督管理工作中

麻醉藥品規(guī)范化鎮(zhèn)痛是一個長期的工作，因此監(jiān)督管理是少不了的。臨床藥師積極參與到麻醉藥品規(guī)范化鎮(zhèn)痛的監(jiān)督管理工作中，可促進(jìn)麻醉藥品鎮(zhèn)痛的合理應(yīng)用。在我院，臨床藥師通過質(zhì)量查房、處方分析，藥訊、處方點(diǎn)評、病歷點(diǎn)評、臨床查房等各種方式，對麻醉藥品鎮(zhèn)痛藥物種類的選用、聯(lián)合用藥、給藥途徑的選擇、藥品不良反應(yīng)監(jiān)測方面進(jìn)行了解，對醫(yī)院麻醉藥品的管理、合理使用得出結(jié)論，為下一步的工作打下堅實(shí)的基礎(chǔ)。

臨床藥師對麻醉藥品合理用藥、監(jiān)督、指導(dǎo)和評價是新時期臨床藥學(xué)的發(fā)展方向，但對臨床藥師的素質(zhì)要求較高。在藥動學(xué)、藥效學(xué)、藥物相互作用等方面臨床藥師處于優(yōu)勢，且藥師參與臨床能夠減少可防范的藥品不良反應(yīng)的發(fā)生率[5]。但對于臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識、疾病治療指南等，臨床藥師還必須不斷學(xué)習(xí)，只有具備醫(yī)學(xué)知識，才能了解患者的綜合情況[6]。面對臨床藥學(xué)廣闊的空間，臨床藥師應(yīng)該有信心去拓展藥學(xué)服務(wù)，在麻醉性鎮(zhèn)痛藥物合理使用中發(fā)揮更大的作用。

參考文獻(xiàn)：

[1]中華醫(yī)學(xué)會，中國醫(yī)院協(xié)會藥事管理專業(yè)委員會，中國藥學(xué)會醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員會.麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則[S]. 2005：2.

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[3]鄭勤云，朱智碧.癌癥患者麻醉藥品用藥調(diào)查與分析[J]，中國藥業(yè)，2008，l7（l2）：65.

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作者簡介：鄭紅毅，女，主管藥師。研究方向：醫(yī)院藥學(xué)，臨床藥學(xué)。E-mail：zhy_sc@163.com