動(dòng)力髖螺釘切割效應(yīng)的影響因素分析

張濤，韓冠生，劉濤，陳輝

(蚌埠醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院骨科，安徽蚌埠 233000)

股骨粗隆間骨折好發(fā)于老年人，隨著我國(guó)人口逐漸進(jìn)入老齡化，該骨折的發(fā)生率逐年上升。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，手術(shù)治療為首選。內(nèi)固定材料主要為髓內(nèi)和髓外兩種固定系統(tǒng)，動(dòng)力髖螺釘因具有對(duì)骨折端滑動(dòng)加壓的作用，而作為以釘板系統(tǒng)進(jìn)行髓外固定的經(jīng)典代表，在長(zhǎng)期臨床應(yīng)用過程中取得了良好的效果［1］。然而因?yàn)轶y螺釘對(duì)股骨頭的切割效應(yīng)，動(dòng)力髖螺釘內(nèi)固定仍有一定的失敗率，臨床醫(yī)生通常依靠觀察普通X線片來衡量?jī)?nèi)植物的初始穩(wěn)定性。本研究通過對(duì)骨折固定后的穩(wěn)定性進(jìn)行回顧性分析，探討股骨頸干角的復(fù)位、骨折分型以及髖螺釘位置與動(dòng)力髖螺釘切割效應(yīng)的相關(guān)性。

1 資料與方法

1．1 一般資料

選擇2004年12月至2009年9月我院收治的股骨粗隆間骨折的患者，納入標(biāo)準(zhǔn):(1)摔傷導(dǎo)致的單側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折;(2)對(duì)治療知情同意。按隨機(jī)分配表將符合選擇標(biāo)準(zhǔn)的39例患者進(jìn)行切開復(fù)位、動(dòng)力髖螺釘內(nèi)固定治療。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)病理性骨折或沒有足夠的X線片供對(duì)比觀察的(3例)。(2)合并骨盆和(或)下肢其他部位骨折。因此，共有36例患者納入研究，其中男14例，女22例;年齡44～94歲，平均75．7歲。骨折分型按照Evans分型，根據(jù)骨折線的方向、大小粗隆是否累及而將股骨粗隆間骨折分為6型，其中第1、2型為穩(wěn)定型，其余為不穩(wěn)定型［2］。本組患者穩(wěn)定型骨折8例，不穩(wěn)定型骨折28例。我們的研究范疇是骨折復(fù)位、骨折類型和螺釘位置對(duì)動(dòng)力髖螺釘切割效應(yīng)的影響;股骨粗隆間骨折的患者一般為高齡，長(zhǎng)期隨訪困難;并且粗隆間骨折后3個(gè)月一般可以愈合，所以我們的隨訪期為術(shù)后3～12個(gè)月，平均7．5個(gè)月，36例均得到隨訪。

1．2 手術(shù)方法

所有患者均依據(jù)病情選用全身麻醉、硬膜外麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉，取仰臥位，患者臀部墊高約15 cm，以大粗隆為中心作髖部外側(cè)切口，開放復(fù)位，行動(dòng)力髖螺釘內(nèi)固定手術(shù)。內(nèi)固定材料為武漢德骼拜爾外科植入物有限公司生產(chǎn)的鈦合金動(dòng)力髖螺釘。

1．3 評(píng)估方法

復(fù)位質(zhì)量的評(píng)估:分析手術(shù)前后的正位和側(cè)位X線片。為了方便分析，我們將頸干角恢復(fù)稱為理想復(fù)位，反之則描述為不理想復(fù)位。螺釘位置的評(píng)估:將正位X線片分為上、中、下3個(gè)區(qū)域(圖1)，側(cè)位片分為前、中、后3個(gè)區(qū)域(圖2)。因此，在X線片上股骨頭就被分為9個(gè)區(qū)域(圖3)。為便于描述，我們將正側(cè)位X線片上的前上、中上和后上區(qū)域稱為A組(圖3，陰影部分)，其余區(qū)域稱為B組。

圖1 正位X線片示意圖

圖2 側(cè)位X線片示意圖

圖3 股骨頭劃分為9個(gè)區(qū)域，數(shù)字為每個(gè)分區(qū)內(nèi)螺釘?shù)臄?shù)量，括號(hào)內(nèi)的數(shù)字為發(fā)生切割的螺釘數(shù)量

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 12．0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)，當(dāng)P＜0．05時(shí)，表示對(duì)比組之間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2．1 骨折類型對(duì)結(jié)果的影響

8例為穩(wěn)定型骨折，28例不穩(wěn)定型骨折，發(fā)生螺釘切割的2例均為不穩(wěn)定型骨折，骨折類型與手術(shù)后的切割效應(yīng)無顯著相關(guān)性(P＞0．05)。

2．2 復(fù)位質(zhì)量對(duì)切割的影響

26例為理想復(fù)位，髖螺釘沒有切割，10例為非理想復(fù)位，2例發(fā)生髖螺釘切割。理想復(fù)位和非理想復(fù)位比較，失敗率的差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。

2．3 髖螺釘位置對(duì)切割的影響

見圖3。共有36枚螺釘，A組有6枚髖螺釘，B組有30枚。A組有3枚螺釘因切割股骨頭而失效，均發(fā)生在前上區(qū)域(2枚)和后上區(qū)域(1枚)，B組沒有發(fā)生切割效應(yīng)，切割的發(fā)生率差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0．05)。

3 討 論

關(guān)于粗隆間骨折的各種分型主要基于骨折的穩(wěn)定與否，但較多文獻(xiàn)作者的最終觀點(diǎn)認(rèn)為，骨折穩(wěn)定的關(guān)鍵在于后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的狀態(tài)［3］。因此，為了便于歸類分析并有利于臨床的實(shí)際應(yīng)用，我們將納入的病例按照Evans分型僅分為穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型兩種。

大量回顧性研究報(bào)道認(rèn)為，在對(duì)于不穩(wěn)定型粗隆間骨折，動(dòng)力髖螺釘切割發(fā)生率將增高，蔣佑升等［4］報(bào)道，不穩(wěn)定型骨折采用動(dòng)力髖螺釘內(nèi)固定后，股骨頭切割的發(fā)生率竟高達(dá)63．2%。但是我們的研究結(jié)果顯示:不同類型的粗隆間骨折采用動(dòng)力髖螺釘內(nèi)固定治療時(shí)，髖螺釘切割的發(fā)生率沒有明顯差異，原因可能有3個(gè):(1)對(duì)于不穩(wěn)定的骨折，我們采取了將臥床時(shí)間相對(duì)延長(zhǎng)的治療方式，術(shù)后臥床時(shí)間沒有納入樣本選擇標(biāo)準(zhǔn)。顯然，下床時(shí)間的推遲一定不利于患者恢復(fù)功能并將增加并發(fā)癥的發(fā)生率。(2)我們將股骨頸干角準(zhǔn)確恢復(fù)，有利于減少內(nèi)固定的失敗。

影響動(dòng)力髖螺釘切割效應(yīng)的因素除了與頸干角的恢復(fù)及髖螺釘?shù)闹踩胛恢糜嘘P(guān)外，尚與諸多因素相關(guān)，盡管本研究未評(píng)估可能混淆的變量及觀察性研究中固有的未測(cè)量的偏倚，但是，分析結(jié)果對(duì)臨床的實(shí)際操作仍然有一定的指導(dǎo)意義。Kaufer［5］認(rèn)為決定內(nèi)植物穩(wěn)定的變量有5個(gè)，其中3個(gè)(復(fù)位、選擇內(nèi)植物以及內(nèi)植物的位置)是和醫(yī)生有關(guān)的。所以，我們選擇了頸干角的復(fù)位和內(nèi)植物的位置這2個(gè)變量進(jìn)行觀察。

對(duì)于骨折復(fù)位的可接受位置也存在爭(zhēng)論。Thomas［6］認(rèn)為糾正髖內(nèi)翻畸形，有利用螺釘置放在合適的位置。我們的研究顯示，沒有恢復(fù)頸干角與失敗數(shù)量具有顯著相關(guān)性。骨折復(fù)位尤其是頸干角的恢復(fù)對(duì)于結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性是首要的，初始的復(fù)位同隨后螺釘?shù)奈恢镁o密相關(guān)，也就是說，髖內(nèi)翻或股骨頭后傾的位置將使髖螺釘位于股骨頭的上面或前面，這將增加切割的風(fēng)險(xiǎn)。

股骨粗隆間骨折手術(shù)治療的目的是盡早進(jìn)行功能鍛煉，避免髖內(nèi)翻。股骨粗隆間骨折的手術(shù)治療中，內(nèi)植物的理想位置仍有爭(zhēng)論。Parker［7］認(rèn)為髖螺釘在前后位應(yīng)該放置到中心或偏下方，在側(cè)位應(yīng)該位于中心。與以往比較性研究報(bào)道的結(jié)論相似，對(duì)于動(dòng)力髖螺釘在股骨頭中的位置是決定切割效應(yīng)的明顯因素這一觀點(diǎn)，我們的研究結(jié)果給予支持。預(yù)防髖螺釘?shù)那懈?，?yīng)該重視螺釘在股骨頭的位置，在正位X線片上最好是中或下部區(qū)域，在側(cè)位X線片上最好是中心區(qū)域。

［1］LAOHAPOONRUNGSEE A，ARPORNCHAYANON O，PHORNPUTKUL C．Two-hole side-plate DHS in the treatment of intertrochanteric fracture:results and complications［J］．Injury，2005，36(11):1355-1360．

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［4］蔣佑升，阮桂榮，胡廣?。畡?dòng)力髖螺釘內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折失敗因素分析［J］．創(chuàng)傷外科雜志，2007，9(2):121-123．

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