消化性潰瘍穿孔 15例非手術(shù)治療療效分析

(貴陽(yáng)市第一人民醫(yī)院，貴陽(yáng) 550001)

消化性潰瘍穿孔是臨床上較常見(jiàn)的急腹癥之一，多采用急癥手術(shù)治療。2006年 1月～2009年 12月，我們從收治的160例消化性潰瘍急性穿孔患者中選擇 15例進(jìn)行非手術(shù)治療?，F(xiàn)將治療情況報(bào)告如下。

臨床資料:本組患者 15例，男 9例、女 6例，年齡 23～78歲、平均 42歲。住院天數(shù)為 7～20 d。穿孔至入院時(shí)間 2～70 h，其中 ＜6h者 10例，6～12h者 3例，＞12 h者 2例。進(jìn)餐至穿孔時(shí)間 3～7h。既往有消化性潰瘍病史者 12例。合并肺部疾病 2例，腫瘤 1例，四肢關(guān)節(jié)疼痛 2例?；颊呔猩细共客话l(fā)疼痛，局部壓痛、反跳痛，腸鳴音減弱或消失，部分患者有疼痛休克的表現(xiàn);血白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞升高;近期有規(guī)則胃或十二指腸潰瘍病疼痛史，并進(jìn)食抗?jié)兯幬铮?例有進(jìn)食非甾體類(lèi)止痛藥物史。X線(xiàn)腹部平片或(和)上腹部CT均顯示右側(cè)膈下游離氣體征。

方法及結(jié)果:入院后立即行手術(shù)前準(zhǔn)備，監(jiān)測(cè)一般生命體征及 SpO2，行胃腸減壓。囑患者取半臥體位，給予抗炎、抑酸、糾正酸堿電解質(zhì)平衡紊亂和營(yíng)養(yǎng)支持等治療，間隔 20 m in觀察全身情況及腹部情況變化，連續(xù) 2～4 h無(wú)好轉(zhuǎn)應(yīng)立即手術(shù)治療。13例癥狀、體征逐漸緩解，3 d后拔除胃管后進(jìn)食少許清流質(zhì)，無(wú)反應(yīng)后逐步從流質(zhì)過(guò)渡到軟食;停用抗炎治療，5 d后停靜脈給藥;胃鏡復(fù)查提示潰瘍穿孔征 2例?？诜u氨卞和甲硝唑 1周，奧美拉唑 1個(gè)月，建議行胃鏡檢查，明確消化性潰瘍的診斷，并指導(dǎo)治療和排除胃癌。1個(gè)月后胃鏡提示 5例消化性潰瘍已愈合，無(wú)胃癌發(fā)現(xiàn)。1例為肺癌腦轉(zhuǎn)移，1例為營(yíng)養(yǎng)不良并肺心病，拒絕手術(shù)治療。經(jīng)非手術(shù)治療后 12 h疼痛稍微緩解;24 h后體溫下降，疼痛減輕，上腹部壓痛范圍縮小;48 h后體溫降低至正常，自主疼痛消失，上腹部壓痛范圍縮小、局限于劍突下，無(wú)反跳痛。4 h后拔除胃管后，進(jìn)食少許清流質(zhì)，6 d后無(wú)反應(yīng)，逐步從流質(zhì)過(guò)渡到軟食。1周后停用抗炎治療。其中右下腹壓痛 1例，可能形成炎癥性包塊，但拒絕行 B超或 CT檢查，出院后失去聯(lián)系。

討論:近年來(lái)，隨著從胃細(xì)胞壁上鑒定出 H+-K+-ATP酶質(zhì)子泵及質(zhì)子泵抑制劑的開(kāi)發(fā)和臨床應(yīng)用，以及幽門(mén)螺桿菌的發(fā)現(xiàn)，為消化性潰瘍穿孔的保守治療提供了充分的理論依據(jù)，使非手術(shù)治療的成功率不斷提高，盡量避免了手術(shù)。消化性潰瘍穿孔的治療原則首先是中止胃腸內(nèi)容物漏入腹腔，使急性腹膜炎局限、好轉(zhuǎn)以挽救患者生命;連續(xù)胃腸減壓可減少胃腸內(nèi)容物繼續(xù)漏人腹腔，有利于穿孔自行閉合及急性腹膜炎好轉(zhuǎn)。

通過(guò)本組患者的治療，我們認(rèn)為選擇非手術(shù)治療的適應(yīng)證如下:①患者年輕、代謝旺盛、組織愈合能力強(qiáng);②潰瘍病史短，潰瘍周?chē)：劢M織少;③空腹穿孔，腹腔內(nèi)胃、十二指腸液較少，污染輕;④腹膜炎體征較輕且局限。

另外，我們認(rèn)為非手術(shù)治療成功的關(guān)鍵取決于下列幾方面:嚴(yán)格掌握適應(yīng)證;治療過(guò)程中保持胃腸減壓持續(xù)通暢;積極糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡的失衡;嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情變化，維持治療 6～8 h后，如腹膜炎不好轉(zhuǎn)或加重、或腹部 CT提示腹腔積液明顯增多，應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療。痊愈的患者 1個(gè)月后應(yīng)常規(guī)進(jìn)行胃鏡檢查，排除胃癌，并觀察潰瘍愈合情況，以決定進(jìn)一步治療方案;動(dòng)態(tài)腹部平片或CT觀察膈下游離氣體變化也是一重要指標(biāo);在肛門(mén)排氣或腸蠕動(dòng)恢復(fù)拔除胃管后，12 h內(nèi)不要進(jìn)食，最好 3 d后進(jìn)食少許清流質(zhì)，注意觀察患者是否再次有腹痛加重、腹脹、腹膜炎等癥狀以防再次穿孔的可能;合理地應(yīng)用抗生素、激素及抑酸劑。