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    預防中藥毒副作用的方法

    2010-04-14 06:18:34趙民生曹秀虹
    中國合理用藥探索 2010年7期
    關鍵詞:配伍辨證論治毒副作用

    趙民生 曹秀虹

    (山東省濱州市中心醫(yī)院,山東 濱州 251700)

    預防中藥毒副作用的方法

    趙民生 曹秀虹

    (山東省濱州市中心醫(yī)院,山東 濱州 251700)

    【關鍵詞】中藥;毒副作用;配伍;炮制;佐制;反佐;辨證論治

    隨著中醫(yī)藥的發(fā)展,中藥在治病與保健方面的應用越來越廣泛。但是,有人對中藥認識存在誤區(qū),即有人認為中藥無毒副作用,有人則認為中藥有非??膳碌亩拘浴U_做法是,既不夸大中藥療效和毒性,也不標榜其絕無毒副作用。

    中藥的毒性有廣義和狹義之分,廣義的中藥毒性即是藥物的偏性,凡藥皆有偏性,因此毒性具有普遍性。張子和云:“凡藥有毒也,非止大毒、小毒謂之毒。”狹義的中藥毒性是指藥物對人體的傷害性,而絕大多數(shù)藥物是無毒的,因此毒性具有特殊性,是少數(shù)毒藥特有的性能。2005年版《中國藥典》把中藥的毒性分為大毒、有毒、小毒,就是根據(jù)狹義的中藥毒性而限定的?!渡褶r(nóng)本草經(jīng)》把中藥分為上、中、下三品,就是根據(jù)中藥有毒、無毒來分類的??梢?,對中藥毒副作用的認識并非現(xiàn)代才有,古代醫(yī)家早有所識。那么,中醫(yī)在運用中藥時,該如何來預防其毒副作用呢?

    1 多味功效相近的中藥配伍使用

    人們一般認為藥味越少越好、成分愈精愈好,但多味功效相近之藥配伍既可減少毒副作用,又可增強療效[1]。如荊芥和防風、羌活和防風之相須;止痛部位在厥陰經(jīng)的川芎、在少陰經(jīng)的細辛、在陽明經(jīng)的白芷常聯(lián)用;黃芩、黃連、黃柏聯(lián)用能把三焦兼顧,可瀉三焦熱毒;十棗湯中的甘遂可攻逐經(jīng)隧之水、大戟可攻臟腑之水、芫花可攻胸膈之水,三藥功效相近,合力去瀉下逐水[2]。

    假如上述例子中用單味藥時,就需加大用藥劑量,才能保證產(chǎn)生相應的療效。但是,當劑量超過一定限度時,不僅療效不會提高,而且還可能出現(xiàn)下列三種情況:毒副效應;療效下降;產(chǎn)生相反效果[3]。故臨床上常以多味相似功效之藥物來配伍,這樣在功效上會產(chǎn)生協(xié)同效應,而在毒副作用上,因每味藥的毒副作用“方向”不一致,就避免了在同“方向”上的累加,從而減輕了全方的毒副作用。

    2 選用恰當?shù)膭┝?/h2>

    一般來講,用藥劑量和引起毒副反應的程度有直接關系?,F(xiàn)代藥理學已明確提出了“常用量”、“極量”、“最小中毒量”的界限。我們一般是在常用量范圍內(nèi)應用中藥,在作君藥時可用到常用量的最大值,也應兼顧到各藥的特點。如柴胡在小劑量時(<4 g)可升舉清陽,中劑量時(4~12 g)可疏肝理氣,大劑量時(>12 g)可散表透邪。

    對有毒性中藥更應嚴格控制用量,從小劑量開始,根據(jù)病情需要逐漸增加,中病即止[3]。如內(nèi)服的大戟、甘遂、芫花、巴豆、千金子、牽牛子、關木通、馬錢子等;外用的雄黃、砒石、輕粉、鉛丹、斑蝥等。如馬錢子含有劇毒的士的寧堿,入丸散每次0.06~0.3 g,均須炮制后用,煎服以不超過1.0 g為度。含馬兜鈴酸的廣防己、青木香、馬兜鈴、尋骨風、天仙藤、朱砂蓮、關木通等中藥可引起腎損害,如關木通的常用量為3~9 g,在目前國內(nèi)報道因服用關木通導致急性腎功能衰竭的8例患者(其中6例死亡)中,所服用量分別為60~ 66 g 5例,120 g 1例,200 g 1例,25 g連服10劑1例。

    對于毒副作用較小的中藥不可隨意長期或大量服用。如甘草,用量過大或久服后,可出現(xiàn)脘腹痞滿或水腫;人參在長期或大量服用后,可出現(xiàn)口鼻出血、煩躁不安等;長期服壯骨關節(jié)丸可產(chǎn)生肝毒性;長期用天王補心丹、朱砂安神丸、安宮牛黃丸、至寶丹可引起慢性汞中毒;連續(xù)用黃藥子1個月以上者可造成黃疸性肝炎;長期用番瀉葉可導致低鈉血癥,還能產(chǎn)生依賴性,用量過大的,可發(fā)生惡心、嘔吐、腹痛等副作用。可見,中藥毒副作用是相對的,即使藥性平和的中藥,在大劑量或長期使用時也會產(chǎn)生毒副作用。

    3 選用適宜的炮制品

    中藥經(jīng)過適當?shù)呐谥瓶梢栽鰪娔骋蛔饔?,消除或降低藥物的毒副作用。如常山酒炒后,其涌吐副作用減弱;醋炒延胡索中的水煎液的總生物堿含量增加,鎮(zhèn)痛作用加強,但對肝臟的潛在毒性也隨之增加,在用時應注意調(diào)整其劑量;炒杜仲煎劑的降壓作用較生杜仲煎劑的強;川烏經(jīng)炮制后,保留了有效成分總生物堿,而降低了毒性成分雙酯型生物堿的含量;柏子仁具有寧心安神、潤腸通便作用,若用于寧心安神則服后產(chǎn)生的滑腸致瀉就成了副作用,應選用去油制霜后的制柏子仁;半夏的毒副作用主要對眼、咽喉、胃腸黏膜有強烈的刺激性,若用生姜、白礬等輔料炮制后,可降低或消除其毒副作用;巴豆應去油取霜以去除劇瀉的副作用;朱砂采取水飛法后,去除了朱砂中的游離汞,從而降低了毒性;堿制或醋制能去除關木通中絕大部分的毒性成分,從而達到去毒目的[4]。

    若用生品代炮制品或選用的炮制品不當時,就可能引發(fā)毒副作用。如半夏有生半夏、清半夏、姜半夏及法半夏之分,毒性依次減少,若將其混用則易發(fā)生毒副作用;不可研末服用苦杏仁,因內(nèi)含的苦杏仁酶可分解苦杏仁苷而產(chǎn)生氫氰酸,會引起氫氰酸中毒;乳香、沒藥生用對胃刺激性很強,容易引起嘔吐;蒼耳子中毒可導致肝腎功能改變,尤以肝腎壞死為甚,可導致死亡,因此,蒼耳子藥用必須炒至焦黃,使脂肪中所含蛋白變性,凝固在細胞中不易溶出,而達到去毒的目的;馬錢子、烏頭、半夏、天南星等,不經(jīng)炮制而用于內(nèi)服,就會引起中毒[5]。

    4 運用佐制配伍

    中藥配伍組成中特設佐制藥,其佐制藥在方中所起作用是針對方中藥物在發(fā)揮治療作用時又出現(xiàn)某些偏性、峻性及毒副作用而設的,通過佐制藥配伍,從而增強和提高中藥治病求本的科學性和可靠性[6]。

    如大黃甘遂湯中伍以阿膠,用之非在補血,而在佐制大黃、甘遂之峻烈之性,使峻藥攻逐而不傷陰血;十棗湯中的甘遂、大戟、芫花皆是有毒之品,容易傷正,故佐以大棗益氣護胃,來制約諸藥峻烈之性;四逆湯中用附子溫腎壯陽,祛寒救逆,佐干姜后可使附子的毒性大大降低;二陳湯中以生姜制半夏之毒;固沖湯中用茜草為佐藥,可起到止血又無留瘀的作用;溫脾湯中附子配伍甘草后,可使烏頭堿的煎出量大大減少;甘草在四逆湯中對于緩解附子的毒性也有舉足輕重的作用,從藥效學方面已證實,甘草還可以拮抗烏頭堿引發(fā)的心律失常;關木通配伍甘草可減輕或抑制前者的腎毒性。

    5 使用反佐配伍

    反佐是中醫(yī)處方用藥的一種獨特方法。早在內(nèi)經(jīng)《素問·五常政大論》就指出“治熱以寒,溫而行之,治寒以熱,涼而行之?!狈醋舴ㄊ菫榱吮苊獠⌒詫λ幮栽诤疅岱矫娴母窬埽灾虏〔患{藥而設。反佐配伍的最大特點就是相反相成,但并非方劑中所有相反相成的配伍都屬于反佐。反佐藥必須具備以下特點,佐藥與君藥的性味、功用或作用趨向相反,通過誘導輔佐、護正監(jiān)制、激發(fā)推動等作用,與君藥合用后有相成之功[6]。

    如左金丸中的吳茱萸可制約黃連的苦寒之性,不是減弱黃連清瀉肝火作用,而是少佐辛熱的吳茱萸以抵消黃連苦寒傷中、涼遏氣機的副作用;通脈四逆湯在重用辛熱之干姜、附子的同時,佐以苦寒之豬膽汁,從陰寒之性引陽藥入內(nèi),使其不至于格拒,從而達到治療和減輕副作用之目的;芍藥湯主治濕熱痢疾之證,在大劑的苦寒藥中略佐一味辛熱的肉桂,以制黃芩、黃連苦寒之偏性,使全方無寒涼滯邪之弊,起到了相反相成作用;麥門冬湯中少佐以半夏,既能防止麥門冬之滋膩,又有降逆下氣之功,不惟無害,反收大益。

    6 正確的煎藥方法

    清·陸清潔曰:“煎藥法極為重要,煎藥得法,病勢易瘥;不得其法,善既未見,禍反現(xiàn)焉。此煎藥法不可不講也?!奔逅幍姆椒ㄕ_可增加藥效,如大承氣湯中的大黃需要后下、小承氣湯中的大黃不可后下、調(diào)胃承氣湯中大黃要與甘草同煎。煎藥方法亦是控制毒副作用的一種重要方法。如附子、烏頭之類,本身為有毒之品,宜先煎至口嘗無麻辣感為度,試驗證明,熟附片煎煮愈久,強心作用愈顯著,毒性愈低,若煎煮時間短則烏頭堿不能充分水解為烏頭原堿而損傷人體的神經(jīng)系統(tǒng),對心肌可直接產(chǎn)生抑制作用,引起循環(huán)衰竭和呼吸抑制而死亡。細辛,雖有“不過錢”之說,但臨床應用有時超過3 g,甚至可高達15 g亦有無礙者,因久煎后其毒性成分揮發(fā)油就會揮發(fā)掉。山豆根煎煮過長,則副作用增強。雷公藤的嫩葉、嫩苗、嫩枝及根部含雷公藤堿等多種生物堿,若煎煮時間不夠就對胃腸道有強烈刺激作用,可引起劇烈腹痛、嘔吐、腹瀉、便血,吸收后對中樞系統(tǒng)有損害,可引起腦、脊髓等器官的嚴重營養(yǎng)不良性改變,肝臟、腎臟、心臟可發(fā)生出血、壞死[7]。

    7 正確服藥時間及方法

    正確服藥時間及方法既可提高療效,又能減少或消除藥物的毒副作用。不同病證和藥物又有不同用藥時間和用法。清·徐靈胎曰:“方雖中病,而服之不得法,非特乏功,反而有害。”如攻下藥宜清晨空腹用。安神藥宜睡前服。用發(fā)汗藥、瀉下藥時,因藥力較強,服藥應適可而止,否則可損傷正氣。對嘔吐的病人服藥宜小量,或在服前少飲姜汁,來減輕對胃刺激性,以免藥入即吐,還需頻服來保證療效。對消化道有刺激性的藥物宜在飯后服,以減緩藥物對胃腸道的刺激。助消化藥不可空腹用,因容易增加胃酸及消化液酶的分泌。凡解毒、清熱劑宜冷服或微溫服,以減輕對胃的刺激。在服用峻烈藥、毒性藥時宜從小劑量開始,逐漸緩慢加量,見效即停,不可過量,以免發(fā)生中毒或損傷人體正氣。長期服用養(yǎng)顏類中成藥可導致藥物性腸炎,因其大都含有大黃,而大黃性味苦寒,不宜久服,否則不但損傷脾胃,還可引發(fā)黑腸病、腎結石、膀胱結石等病癥。長期服用含牛蒡子的藥物可引起莨菪堿樣中毒。長期服用龍膽瀉肝丸可導致慢性腎間質(zhì)損害??傊瑧鶕?jù)患者的具體病情、病位、病性和所用藥物特點來決定服用時間、療程及方法,否則容易引起毒副作用[8]。

    8 首選道地藥材

    所謂道地藥材是指歷史悠久、產(chǎn)地適宜、品種優(yōu)良、產(chǎn)量宏豐、炮制考究、療效突出、帶有地域特點的藥材。是因氣候水土自然對藥材的生產(chǎn)、氣味的形成、療效的高低、毒副作用的大小都有密切的關系。橘生淮南之為橘,橘生淮北之為枳。如甘肅的當歸,寧夏的枸杞,青海的大黃,內(nèi)蒙的黃芪,東北的人參、細辛、五味子,山西的黨參,河南的地黃、牛膝、山藥、菊花,云南的三七、茯苓,四川的黃連、川芎、川貝母、烏頭,山東的阿膠,浙江的浙貝母,江蘇的薄荷,廣東的陳皮、砂仁。貴州和四川的朱砂,紅而鮮艷無雜石,而產(chǎn)于廣西顏色發(fā)黑者不能供藥用。河南懷山藥中多糖含量高于非道地產(chǎn)區(qū)的山藥。產(chǎn)于吉林的葛根中總黃酮的含量高達12%,而產(chǎn)于貴州的僅為1.77%。生長在北方的青蒿,其青蒿素含量遠比生長在南方四川、廣東等地的低。這就是中醫(yī)強調(diào)用道地藥材,以保證療效,減少毒副作用的原因。

    9 選用合適的劑型

    中藥除了湯劑外,還有各種劑型的成藥,如丸、散、片、膠囊、酊劑等。烏頭先煎后毒性大大減弱,而不經(jīng)水煮的散劑或酒劑,內(nèi)含的烏頭堿未被水解,故毒性較強。

    劑型不同的相同處方,其功效各異,誤用后可產(chǎn)生副作用。如九味羌活湯是用來治療外感風寒濕邪,內(nèi)有蘊熱的病癥,可其丸劑是用來治療內(nèi)傷雜病或痹證的。抵當丸是治療下焦蓄血輕癥的,而抵當湯藥力較大,主治下焦蓄血重癥。桂枝茯苓丸可治療婦女少腹宿有徵塊,其湯劑則可治療難產(chǎn),或胞衣不下,或死胎不下,其藥力比丸劑猛烈得多。枳術湯用來治療水飲證,而枳術丸是治療脾虛食積輕證的。

    對于相同處方,如果用藥途徑不同,其副作用也有差異。如有些中藥口服時很少有副作用,但制成注射液后,不良反應就明顯增多了。一般地說,中藥注射劑比口服、外用劑型更容易引起不良反應,而且程度也較嚴重。有較多不良反應的中藥注射液有:魚腥草注射液、穿琥寧注射液、蓮必治注射液、鹿瓜多肽注射液、清開靈注射液、雙黃連注射液、刺五加注射液等[9]。

    10 在中醫(yī)理論的指導下辨證用藥

    中藥是在中醫(yī)理論指導下認識和使用的藥物。中藥在臨床實踐中,處于理、法、方、藥鏈的終端。若單用中藥有效成分或單一提取物,則喪失了四氣五味、升降浮沉及歸經(jīng)等性能,從根本上阻斷了與寒熱虛實證候病機相對應的邏輯關系,已經(jīng)不是中藥了。若按照西醫(yī)的診斷來用藥,哪怕處方中用的均是中藥飲片,也不能算是在用中藥來治病。

    辨證論治是中醫(yī)學的精華,醫(yī)生應該遵循辨證論治的邏輯方法,在證候病機性質(zhì)判斷可靠、理法處方吻合病機、用藥準確的情況下,是可以控制好中藥的毒副作用的。雖然中醫(yī)臨床有實而誤補、虛而誤攻的情況,但這不是中藥的錯誤,也不是辨證論治本身的錯誤,而是中醫(yī)師的診療技術或思維不成熟導致的錯誤,是去偽存真、辨病性真假能力不夠所致。

    總之,中醫(yī)藥理論不是從實驗室里走出來的,而是中華民族在千百年的實踐中逐漸形成的,它是一套科學的、完整的、系統(tǒng)的認識生命和防治疾病的理論體系。實踐證明,中醫(yī)能通過上述十個途徑來控制中藥的毒副作用,也能夠讓中藥更有效、經(jīng)濟地服務于人類。

    參考文獻:

    [1]鄧中甲.方劑學[M].北京:北京中醫(yī)藥出版社,2003:38.

    [2]王曼華,孫化萍,梁建衛(wèi).經(jīng)方“藥對”配伍理論講究概況[J].遼寧中醫(yī)藥大學學報,2008,10(1):59-62.

    [3]杜華碧.淺談中藥的合理劑量 [J].醫(yī)學信息,2009,22(1):134-135.

    [4]王智民,由麗雙,李琳,等.關木通生品及其制品的藥效學與毒理學研究[J].中國藥物與臨床,2006,6(10):728-730.

    [5]陳俊,毛建平.中藥的毒副作用及對策概述[J].廣西中醫(yī)學院學報,2009,12(2):86-88.

    [6]周昕欣,李波,梁茂新,等.佐藥及其在方劑中的運用[J].中國中西醫(yī)結合雜志,2006,26(6):560-562.

    [7]勞志英.長期應用雷公藤多甙治療類風濕關節(jié)炎的不良反應[J].新藥與臨床,1997,16(1):36-37.

    [8]廖桂華.芻議中藥湯劑內(nèi)服方法及服藥后的觀察[J].廣西中醫(yī)學院,2009,12(1):88-89.

    [9]陽晨,彭小玲.中藥制劑不良反應[J].臨床合理用藥,2009,2 (1):90-91.

    作者簡介:趙民生,男,副主任藥師。研究方向:醫(yī)院藥學。E-mail:sdzms747@sina.com

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