療養(yǎng)院醫(yī)療成本核算管理的現(xiàn)狀及對(duì)策

張 瑢

軍隊(duì)療養(yǎng)院作為軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一部分，在歷史的不同時(shí)期發(fā)揮著不同的特殊作用。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)改革不斷深入，醫(yī)療市場(chǎng)逐步開放，其競(jìng)爭(zhēng)越加激烈。勇敢地投入市場(chǎng)懷抱，積極參與競(jìng)爭(zhēng)是療養(yǎng)院生存發(fā)展的必由之路。療養(yǎng)院管理者日益認(rèn)識(shí)到加強(qiáng)內(nèi)部管理的重要性和迫切性，他們從強(qiáng)化內(nèi)部管理、完善內(nèi)部機(jī)制、明確經(jīng)濟(jì)責(zé)任著手，利用各種先進(jìn)的管理方法，在競(jìng)爭(zhēng)中求生存、求發(fā)展、求創(chuàng)新。療養(yǎng)院實(shí)施醫(yī)療成本核算是加強(qiáng)療養(yǎng)院管理的手效手段，是療養(yǎng)院主動(dòng)適應(yīng)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)并不斷發(fā)展完善的重要措施。

1 醫(yī)療成本核算方法

醫(yī)療成本核算主要是醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的成本核算。首先，根據(jù)醫(yī)療項(xiàng)目成本核算需要，將療養(yǎng)院不同部門(科室或班組)按不同的工作性質(zhì)和職責(zé)，劃分成不同的成本單元，即直接成本單元和間接成本單元。通常療養(yǎng)院在核算工作中，把各科室劃分為項(xiàng)目科室和非項(xiàng)目科室。項(xiàng)目科室是指直接為患者提供醫(yī)療服務(wù)的科室，確定為直接成本單元。非項(xiàng)目科室是指間接為患者提供醫(yī)療服務(wù)而直接為項(xiàng)目科室提供服務(wù)的科室，確定為間接成本單元。具體方法如下：

1.1 直接成本的歸集 成本歸集是成本核算的重點(diǎn)和難點(diǎn)。醫(yī)療成本具有多層性和多樣性，如層次上可分為院級(jí)、科級(jí)、單病種和單項(xiàng)成本；在范圍和內(nèi)容上可分為完全成本和不完全成本；在成本特性上可分為固定成本和混合成本，以及在成本的記入方式上分為直接成本和間接成本等。歸集所依據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)不同，同時(shí)也造成了成本分?jǐn)偟膹?fù)雜性，歸集依據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)與成本核算有密切的關(guān)系。在醫(yī)療成本核算中常用以下歸集方法：①勞務(wù)費(fèi)、公務(wù)費(fèi)、業(yè)務(wù)費(fèi)和原材料費(fèi)按實(shí)際發(fā)生數(shù)計(jì)算，或按全院業(yè)務(wù)收入的百分比計(jì)算；②固定資產(chǎn)折舊費(fèi)直接影響醫(yī)療成本，目前還沒有統(tǒng)一的折舊標(biāo)準(zhǔn)，各療養(yǎng)院做法各異，療養(yǎng)院常用的方法有：一是平均年限法：將固定資產(chǎn)價(jià)值按其使用年限平均計(jì)入各個(gè)時(shí)期醫(yī)療成本的方法，該方法比較適用于房屋、圖書、被服等折舊；二是加速折舊法：是將固定資產(chǎn)每期計(jì)提的折舊數(shù)額，在使用初期計(jì)提的多，后期計(jì)提的少，從而相對(duì)加快折舊速度的一種方法，該方法適用于中等價(jià)值而折舊的設(shè)備；三是單位工時(shí)數(shù)法：是以固定資產(chǎn)的原值與使用壽命期間規(guī)定完成的工作總量，按工時(shí)數(shù)平均計(jì)算固定資產(chǎn)折舊的方法，該方法適用于固定資產(chǎn)與各個(gè)期間的使用程度很不均衡而且使用磨損特別大的情況，如大型醫(yī)療儀器、CT、ECT等。

1.2 間接成本的分?jǐn)?間接成本具體實(shí)施分?jǐn)倳r(shí)，按受益原則將非項(xiàng)目科室成本向項(xiàng)目科室和其他非項(xiàng)目科室進(jìn)行分?jǐn)偂３Ｓ玫姆謹(jǐn)偡椒ㄓ须A梯分配法、雙重分配法和聯(lián)立方程法。其中聯(lián)立方程法最精確，但操作復(fù)雜，階梯分配法可精確地表明間接成本的構(gòu)成。雙重分配法更適用于中小型單位。

目前，醫(yī)療成本核算方法已由完全成本法向制造成本法轉(zhuǎn)變。完全成本法是把一定期間內(nèi)在生產(chǎn)過程中的所有變動(dòng)費(fèi)用和固定費(fèi)用都計(jì)入成本的方法。制造成本法是把全部費(fèi)用分為制造費(fèi)用和期間費(fèi)用，將變動(dòng)費(fèi)用計(jì)入產(chǎn)品成本，而將固定費(fèi)用作為期間成本計(jì)入當(dāng)期損益，最終作為總收益的減項(xiàng)。完全成本法不能反映出產(chǎn)品銷售量與存貨量的變化；制造成本法注重變動(dòng)成本的收益，可以簡(jiǎn)化核算工作[1]。

2 醫(yī)療成本核算工作的現(xiàn)狀

目前療養(yǎng)院醫(yī)療成本核算工作主要存在以下問題：

2.1 醫(yī)療服務(wù)成本核算意識(shí)較差，成本核算制度不健全制定醫(yī)療服務(wù)成本核算制度是做好成本核算與管理工作的重要條件，成本核算制度是組織和從事成本核算與管理工作必須遵循的規(guī)范和具體依據(jù)。現(xiàn)行的《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》沒有對(duì)成本核算做出具體規(guī)定，沒有完整的成本核算賬簿及報(bào)表體系，不能滿足全成本核算的要求。

2.2 成本核算與成本控制未能有機(jī)結(jié)合 成本核算在客觀上增強(qiáng)了全體人員的成本意識(shí)。按照“按勞分配，效率優(yōu)先，兼顧公平”的原則進(jìn)行資金分配，打破了資金分配上的平均主義。但是，在實(shí)施過程中許多醫(yī)療服務(wù)成本核算的目的是為發(fā)放獎(jiǎng)金而開展的，只是圍繞醫(yī)療服務(wù)成本數(shù)據(jù)的歸集、整理開展工作，未能有效地控制成本。成本核算和獎(jiǎng)金分配沒有必然的聯(lián)系，獎(jiǎng)金分配是療養(yǎng)院調(diào)動(dòng)全體干部積極性的一種措施，而成本控制才是有效降低醫(yī)療服務(wù)成本的手段。

2.3 管理費(fèi)用的分?jǐn)偛粔蚩茖W(xué)和準(zhǔn)確 在醫(yī)療服務(wù)成本核算的實(shí)際操作中，如何合理分?jǐn)傂姓?、后勤等職能部門的管理成本是較難解決的問題。分?jǐn)偡椒m然較多，但缺乏既準(zhǔn)確又具可操作性的分?jǐn)偡椒āＤ壳捌毡榈淖龇ㄊ菍?duì)職能部門實(shí)行費(fèi)用定額指標(biāo)，對(duì)后勤服務(wù)部門實(shí)行費(fèi)用包干。雖然在一定程度上起到了降低成本的作用，但從實(shí)際效果上看，沒有發(fā)揮出增強(qiáng)成本意識(shí)、調(diào)動(dòng)積極性的作用，對(duì)臨床和醫(yī)技科室也沒有起到聯(lián)動(dòng)降低成本、提高效益的作用。

2.4 成本核算軟件不完善，制約了成本核算的發(fā)展 由于目前尚沒有權(quán)威、規(guī)范的成本核算軟件，以及療養(yǎng)院信息系統(tǒng)建設(shè)方面存在的問題，計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)不能適應(yīng)成本核算的需要。成本核算仍停留在簡(jiǎn)單的模仿手工管理的層次上。管理信息系統(tǒng)各自為政，管理數(shù)據(jù)無法共享。有的療養(yǎng)院由于計(jì)算機(jī)功能不完備無法實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)化、自動(dòng)化、實(shí)時(shí)化管理，很多數(shù)據(jù)仍需人工處理，技術(shù)手段的落后影響了成本核算數(shù)據(jù)的收集、傳輸、匯總和分析的及時(shí)性和準(zhǔn)確性，影響了成本核算的質(zhì)量和效率，制約了成本核算的發(fā)展[2]。

3 完善醫(yī)療服務(wù)成本核算的對(duì)策

3.1 更新觀念，全員參與 醫(yī)療服務(wù)成本核算涉及療養(yǎng)院工作的方方面面，不僅僅是臨床、醫(yī)技科室，更需要領(lǐng)導(dǎo)支持和后勤保障單位的配合。因此，醫(yī)療服務(wù)成本核算首先要取得各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的充分重視，組建醫(yī)療服務(wù)成本核算機(jī)構(gòu)，配備專職人員，在全院宣傳成本核算意識(shí)。

3.2 建立、健全規(guī)章制度，完善成本核算體系 要根據(jù)療養(yǎng)院的實(shí)際情況，建立與成本核算相適應(yīng)的制度，明確醫(yī)療服務(wù)成本核算組織管理體系和規(guī)范，按照權(quán)責(zé)發(fā)生制的原則，進(jìn)行成本核算。另外，還要建立科學(xué)的績(jī)效考核指標(biāo)體系，包括效益指標(biāo)、效率指標(biāo)和綜合指標(biāo)。除考慮結(jié)余情況外，還要結(jié)合各項(xiàng)指標(biāo)及有關(guān)的分配原則發(fā)放獎(jiǎng)金，以體現(xiàn)節(jié)獎(jiǎng)超罰、多勞多得的原則，調(diào)動(dòng)各科室的積極性，防止其片面追求短期效益。

3.3 健全成本分析體系 醫(yī)療服務(wù)成本核算控制中心可運(yùn)用對(duì)比分析法、趨勢(shì)分析法、比率分析法、因素分析法等成本會(huì)計(jì)專門技術(shù)方法，將療養(yǎng)院合理組織的收入、控制成本支出的情況，進(jìn)行全方位、全過程的核算，并匯總編制損益表及比較分析表，以便掌握成本費(fèi)用構(gòu)成、分布及變化規(guī)律。了解成本計(jì)劃執(zhí)行情況，查找成本升降原因，尋求挖掘降低成本潛力的途徑，提高療養(yǎng)院整體效益。通過定期或不定期地進(jìn)行總結(jié)或有針對(duì)性進(jìn)行專題分析，療養(yǎng)院可大大提高成本決策和成本控制水平。同時(shí)，成本管理信息和分析資料也有助于療養(yǎng)院領(lǐng)導(dǎo)動(dòng)態(tài)掌握全院、各科室及各核算單位成本水平，適時(shí)采取成本管理決策的應(yīng)對(duì)措施。

3.4 實(shí)現(xiàn)計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)自動(dòng)化，提高醫(yī)療服務(wù)成本核算效率

要保證醫(yī)療服務(wù)成本核算運(yùn)行標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化，必須實(shí)行成本核算的計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)化管理，對(duì)臨床醫(yī)技科室、行政后勤及賬務(wù)核算部門進(jìn)行計(jì)算機(jī)聯(lián)網(wǎng)，保證自動(dòng)實(shí)現(xiàn)全院成本數(shù)據(jù)的及時(shí)收集、存儲(chǔ)、傳輸、匯總、分析和共享，提高成本核算效率。

[1]張 穎.對(duì)醫(yī)療服務(wù)成本管理和核算相關(guān)問題的思考.醫(yī)院管理論壇,2007,6(41):24.

[2]田文華，張曉玉.軍隊(duì)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)理論與方法，1998，51(174):43.

[3]吳松濤.對(duì)醫(yī)院效益成本核算的幾點(diǎn)認(rèn)識(shí).現(xiàn)代醫(yī)院，2007，5（7）:36.