經(jīng)纖維支氣管鏡灌洗治療創(chuàng)傷后肺不張

周德韶，劉長(zhǎng)江，劉子永

肺不張是開胸術(shù)及胸外傷后常見并發(fā)癥，經(jīng)抗感染和及時(shí)的呼吸道處理，大多數(shù)患者不張的肺可完全復(fù)張，但少數(shù)病例效果不佳。自2003年以來，筆者所在科室采用床邊纖維支氣管鏡沖洗吸引治療常規(guī)治療無效的22例肺不張患者，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料 本組22例，男 15例，女 7例；年齡 23～76歲。開胸術(shù)后肺不張13例（肺癌肺葉切除6例，食管癌5例，縱隔術(shù)后1例、肺外傷手術(shù)1例）；外傷后肺不張9例（胸外傷5例、多發(fā)傷3例、腦外傷1例）。肺不張時(shí)間1～6 d，外傷性肺不張先行胸腔閉式引流術(shù)，排出胸腔積氣、積液，肺仍未復(fù)張。所有患者經(jīng)胸部X片或CT檢查明確診斷，并經(jīng)靜脈滴注抗生素、協(xié)助患者翻身拍背、咳嗽、咳痰、霧化吸入等措施治療，肺仍未復(fù)張。

1.2 操作方法 采用日本OIypumsBF40型纖支鏡于床邊操作。患者仰臥位，2%利多卡因鼻腔、咽喉、氣管局部麻醉。經(jīng)鼻孔進(jìn)入支氣管，觀察分泌物阻塞部位和支氣管黏膜，反復(fù)吸出粘稠的膿性分泌物和血凝塊，解除阻塞，使肺復(fù)張，有些分泌物、痰栓、血凝塊纖支鏡吸引有困難時(shí)用37℃生理鹽水30～50 ml內(nèi)加慶大霉素8萬U、糜蛋白酶10 mg，反復(fù)沖洗吸引。對(duì)于比較干燥的痰痂及血塊痂阻塞，不易被纖支鏡吸取，可用纖支鏡的活檢鉗、異物鉗直接取出或用該鉗松動(dòng)、咬碎，并加灌洗吸引，操作時(shí)間大約20 min。第2次操作再加1∶10 000腎上腺素3～5滴。操作中適當(dāng)刺激咳嗽。操作前和操作中面罩吸入較高濃度的氧（35%～55%），術(shù)中應(yīng)行血氧飽和度監(jiān)測(cè)和心電監(jiān)護(hù)。術(shù)前、術(shù)后6 h分別行胸部X線檢查和動(dòng)脈血?dú)夥治觥Ｐg(shù)后鼓勵(lì)患者深呼吸或咳嗽以保持呼吸道通暢。

2 結(jié) 果

纖維支氣管鏡檢查所見：支氣管腔內(nèi)均有大量膿性分泌物或伴有血凝塊，支氣管黏膜廣泛充血水腫。術(shù)后胸部X線檢查：22例患者中有20例不張肺完全膨張，其中2例4 d后復(fù)發(fā)行第2次治療治愈。2例部分膨張。動(dòng)脈血氧分壓術(shù)后6 h 比術(shù)前平均上升 10.3 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。

3 討 論

創(chuàng)傷后肺不張是較常見而嚴(yán)重的并發(fā)癥。其原因是開胸術(shù)及外傷后呼吸肌活動(dòng)受限，肺通氣量明顯下降；氣管插管、術(shù)中操作對(duì)支氣管刺激，使分泌物增多；氣管黏膜炎癥腫脹、痙攣進(jìn)一步障礙支氣管引流[1]。由于患者體質(zhì)差、咳嗽無力，或疼痛不敢用力咳嗽，使大量分泌物在氣管內(nèi)變稠，形成痰痂，導(dǎo)致肺不張[2]。如果不及時(shí)治療，易引起肺部感染、慢性肺不張。自1973年Wanner等用纖維支氣管鏡治療肺不張以來，多人報(bào)道了較成功的經(jīng)驗(yàn)，有效率在60%～95%[3]。近年研究用纖維支氣管鏡正壓吹氣治療頑固性肺不張取得了良好效果[4]。本組22例中，20例纖支鏡沖洗吸引一次后肺及時(shí)復(fù)張。操作時(shí)用溫生理鹽水沖洗有利于支氣管內(nèi)分泌物清除和炎癥消退?；颊哌m當(dāng)咳嗽增加肺泡內(nèi)壓，促使不張的肺膨張，也有利于沖洗液的咳出。

22例中，1例因右肺上葉切除術(shù)后并發(fā)右中葉不張，經(jīng)纖支鏡吸引治療2次。另1例食管癌手術(shù)者，不張的肺經(jīng)治療已膨張，但4 d后再次發(fā)生肺不張。這2例以往均有慢性支氣管炎病史，肺不張時(shí)間分別為4、5 d，支氣管黏膜充血、水腫明顯，以上因素對(duì)肺的膨張是不利的。需行第2次操作時(shí)可加數(shù)滴0.1%腎上腺素溶液（無腎上腺素禁忌證者），能松弛支氣管平滑肌，抑制杯狀細(xì)胞釋入慢反應(yīng)物質(zhì)和組織胺，有利于肺的復(fù)張。盡管這些措施有效，但筆者認(rèn)為有效的抗生素治療、呼吸道的管理、鼓勵(lì)患者咳痰是不可缺少的。

纖支鏡操作時(shí)，動(dòng)脈血氧分壓平均下降2.7 kPa,血氧飽和度也相應(yīng)下降，有時(shí)造成低氧血癥[5]。本組22例中，血氧飽和度平均下降4.57%。因此，術(shù)前、術(shù)中常規(guī)吸入較高濃度氧是必要的。操作時(shí)間不宜過長(zhǎng)，應(yīng)由技術(shù)熟練的醫(yī)師操作，對(duì)支氣管斷端避免過度刺激，除非疑及未能完全切除病灶，一般不做殘端活檢，以免造成支氣管瘺。

床邊纖支鏡治療方法簡(jiǎn)單，效果好，并發(fā)癥少。據(jù)Gredle報(bào)道的24 521例中，并發(fā)癥<0.1%。在本組觀察中，除暫時(shí)性心動(dòng)過速、收縮壓升高（10～45 mmHg）外無其它并發(fā)癥。盡管如此，對(duì)創(chuàng)傷后肺不張患者的纖支鏡操作中，應(yīng)另有醫(yī)師護(hù)士巡視，密切注意生命體征的變化，包括血氧飽和度監(jiān)測(cè)、心電監(jiān)護(hù)等，備好氣管插管設(shè)備和急救藥品，以利于在心跳呼吸驟停時(shí)采取及時(shí)有效的急救。

[1]管 霞，楚荷瑩，王華啟，等.胸外傷后肺不張70例纖維支氣管鏡治療體會(huì).鄭州大學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2007，24(4):791-792.

[2]何芳志.經(jīng)纖維支氣管鏡灌洗治療外傷術(shù)后肺不張.臨床肺科雜志，2007，12(10):1112.

[3]Wanner A，Landa J，Nieman R.Bedside bronchofiberoscopy for ateletasis and abscess.JAMA，1973，224:1281.

[4]Thomas C,Tsao Y,Lan R,et al.Treatment for collapsed lung in critically ill patient.Chest，1990，97:435.

[5]趙新芬，何恩泉，姜家豫.纖維支氣管鏡對(duì)心電圖和血?dú)飧淖?中華結(jié)核和呼吸系統(tǒng)疾病雜志，1990，13：227.