科室間患者交接的護(hù)理管理

王 薇，鄒于征，陳圓圓，張嫚嫚

隨著醫(yī)療改革的不斷深入和社會(huì)人群對(duì)健康需求的增加，護(hù)理管理更注重質(zhì)量、安全與服務(wù)。醫(yī)院的重點(diǎn)科室是在醫(yī)院工作中能凸顯醫(yī)療護(hù)理品質(zhì)和質(zhì)量安全的科室，護(hù)理安全對(duì)護(hù)理質(zhì)量的控制與評(píng)價(jià)非常重要，更需要保證工作的連續(xù)性與完整性。2008-01起，筆者所在醫(yī)院加強(qiáng)了對(duì)麻醉科、急診科、產(chǎn)房等重點(diǎn)科室對(duì)患者交接的管理，設(shè)計(jì)并使用了“交接記錄單”，要求科室間護(hù)士對(duì)患者病情進(jìn)行全面交接后簽字，改變了原來(lái)口頭交接容易造成的交接漏項(xiàng)和信息傳遞不清，使科室間患者交接管理無(wú)縫隙，為患者提供了安全精細(xì)的護(hù)理服務(wù)。

1 做 法

1.1 明確標(biāo)準(zhǔn)，確定對(duì)象 在重點(diǎn)科室中的麻醉科、急診科、產(chǎn)科使用無(wú)縫隙交接法。把按照急診患者分類(lèi)系統(tǒng)的四分類(lèi)法標(biāo)準(zhǔn)[1]，分為Ⅰ類(lèi)和Ⅱ類(lèi)的急診重癥患者、麻醉科手術(shù)患者、產(chǎn)科自然分娩的產(chǎn)婦確定為本文資料中的交接對(duì)象。選擇時(shí)間為2008-01～2009-12，其中急診科重癥患者784例，收入外科446例，內(nèi)科338例；麻醉科手術(shù)患者7 117例，含一類(lèi)手術(shù)364例，二類(lèi)手術(shù)2 902例，三類(lèi)手術(shù)3 613例，四類(lèi)手術(shù)238例；產(chǎn)科自然分娩的產(chǎn)婦198例。

1.2 找出難點(diǎn)，想出對(duì)策 對(duì)原來(lái)科室間的交接質(zhì)量進(jìn)行調(diào)查研究，把各方面存在的問(wèn)題一一羅列，加以認(rèn)真分析，找出工作中存在的薄弱環(huán)節(jié)。向有關(guān)交接科室的護(hù)士引入“無(wú)縫隙管理工作法”[2]，激發(fā)大家的參與和投入。按照國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)草案關(guān)于“接口管理”的理論[3]，列出各類(lèi)患者的交接項(xiàng)目。分別征求急診科、120急救中心、麻醉科、產(chǎn)科和其它相關(guān)科室醫(yī)護(hù)人員的意見(jiàn)，制定急診科使用的《急診科院前交接記錄單》和《急診科與臨床科患者交接記錄》，麻醉科使用的《手術(shù)患者交接記錄》和產(chǎn)科使用的《孕產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)交接記錄》。

1.3 制訂措施，設(shè)計(jì)表格 醫(yī)院對(duì)以上三類(lèi)患者人群設(shè)計(jì)了無(wú)縫隙式交接護(hù)理記錄單。紙質(zhì)交接記錄單為表格式，大小為A4紙尺寸，除急診科的院前交接記錄單外，與其它三個(gè)紙質(zhì)記錄單配套的還有電子文本文件。電子文本文件為科室護(hù)士工作站保存的數(shù)據(jù)庫(kù)文件，輸入患者ID號(hào)后，患者的基本情況由數(shù)據(jù)庫(kù)自動(dòng)生成并直接打印。紙質(zhì)文稿和電子文本格式相同，設(shè)計(jì)簡(jiǎn)約，以在備選項(xiàng)前打勾和填空為主要方式記寫(xiě)，要求交接雙方科室護(hù)士確認(rèn)患者交接情況后簽名確認(rèn)。三種表格中所列交接內(nèi)容如下。

1.3.1 急診科對(duì)患者的交接內(nèi)容 ①院前交接：是指由家屬、交警、120急救中心或他院轉(zhuǎn)入時(shí)的交接，交接內(nèi)容隨門(mén)診病歷，包括姓名、性別、年齡、就診時(shí)間和方式、送入人員及聯(lián)系方式、急診診斷，對(duì)患者的病（傷）情交接包括生命體征記錄和外傷情況描述，給予的各項(xiàng)院前急救處置等；②院內(nèi)交接：是指由急診科收入住院部臨床科時(shí)的交接，交接內(nèi)容除患者的基本情況同院前交接外，還包括生命體征、已執(zhí)行醫(yī)囑、監(jiān)護(hù)及管道置入情況、輸液管理、皮膚是否完整及切口處理、運(yùn)送方式、吸氧情況、腕帶位置、是否給予術(shù)前準(zhǔn)備、使用止血帶情況等；③交接科室雙方交接人員簽名及時(shí)間。

1.3.2 麻醉科與臨床科對(duì)患者的交接內(nèi)容 ①患者的基本情況：包括患者本人標(biāo)志性信息及年齡、體重、手術(shù)類(lèi)別及名稱(chēng)、臨床診斷、術(shù)前準(zhǔn)備執(zhí)行情況、手術(shù)部位及麻醉方式，手術(shù)開(kāi)始及結(jié)束時(shí)間以及術(shù)后去向等；②術(shù)前交接記錄：是指科室將患者送入麻醉科時(shí)的患者情況記錄，包括患者禁食情況、生命體征實(shí)測(cè)數(shù)值、術(shù)前用藥及帶入藥物情況，是否置腕帶，皮膚及管道情況和其它相關(guān)醫(yī)療用品及文件；③術(shù)中護(hù)理記錄：包括巡回護(hù)士、麻醉醫(yī)師和手術(shù)醫(yī)師三方對(duì)患者按腕帶等有效信息證明查對(duì)確認(rèn)、靜脈穿刺種類(lèi)及部位、各種管道留置情況、手術(shù)體位、止血帶使用情況、置入物說(shuō)明、使用電刀情況及術(shù)中輸入血液制品情況；④術(shù)后交接：包括術(shù)中出入液量、標(biāo)本送檢情況、切口以外的皮膚狀況、液體通道性質(zhì)及輸入情況、引流管位置和其它物品交接如清潔病員服和影像學(xué)資料等數(shù)量；⑤雙方科室交接人員簽名及時(shí)間。

1.3.3 產(chǎn)房與臨床科對(duì)產(chǎn)婦的交接內(nèi)容 ①產(chǎn)婦基本情況：包括個(gè)人標(biāo)志性信息及限年齡、意識(shí)、藥物過(guò)敏史、感染性疾病情況、皮膚情況、孕產(chǎn)史及產(chǎn)婦接受健康教育和目前心理狀況；②產(chǎn)前交接：是指科室將孕婦送入產(chǎn)房時(shí)的情況記錄，包括實(shí)測(cè)的生命體征、第一產(chǎn)程開(kāi)始時(shí)間、胎先露等專(zhuān)科情況、帶入藥物、圍產(chǎn)期保健記錄及其它個(gè)人物品等；③產(chǎn)后交接：包括靜脈穿刺種類(lèi)及部位、帶回液體品種及數(shù)量、總產(chǎn)程及三個(gè)產(chǎn)程的計(jì)時(shí)、會(huì)陰皮膚及處理情況、子宮收縮及胎盤(pán)胎膜剝離情況、產(chǎn)后血壓、其它產(chǎn)婦醫(yī)療及個(gè)人物品交接；④新生兒交接：包括新生兒的基本情況（性別、體重、身長(zhǎng)等）、阿氏評(píng)分、腕帶位置、出生后給予的處置、疫苗注射情況、臍帶處理情況、臥位及其它醫(yī)療及個(gè)人物品交接等；⑤產(chǎn)房與住院部交接人員簽名及時(shí)間。

1.4 規(guī)范執(zhí)行，無(wú)縫交接 在執(zhí)行各類(lèi)患者交接過(guò)程中，特別強(qiáng)調(diào)“無(wú)縫隙”。這三種文書(shū)為護(hù)士工作站的數(shù)據(jù)庫(kù)文件，輸入患者ID號(hào)后，可自動(dòng)生成帶有患者基本信息的空白交接登記表格。交接雙方科室工作人員嚴(yán)格按照表格內(nèi)容進(jìn)行詳細(xì)交接。

1.4.1 急診科對(duì)患者的交接分為院前交接與院內(nèi)交接 隨車(chē)前接患者護(hù)士或在院接診護(hù)士通過(guò)對(duì)患者?。▊┣榈脑u(píng)估，填寫(xiě)院前交接單，隨門(mén)診病歷保存。院內(nèi)交接是由急診科對(duì)重癥患者實(shí)施了各種急救措施，待病情基本平穩(wěn)后，由急診科護(hù)士整理并收集各項(xiàng)資料，填寫(xiě)《急診科與臨床科患者交接記錄》，護(hù)送患者到相應(yīng)科室，交接雙方按交接單上各個(gè)項(xiàng)目?jī)?nèi)容進(jìn)行詳細(xì)交接，確認(rèn)無(wú)誤后簽名?！都痹\科與臨床科患者交接記錄》在患者出院后隨病歷歸檔。

1.4.2 麻醉科對(duì)患者的交接分為術(shù)前交接與術(shù)后交接 術(shù)前交接先由病房護(hù)士填寫(xiě)后，由麻醉科巡回護(hù)士到科室接患者時(shí)按照交接記錄單內(nèi)容檢查術(shù)前準(zhǔn)備情況，核對(duì)清楚無(wú)誤后簽名確認(rèn)，該記錄單隨病歷交予麻醉科護(hù)士。術(shù)后交接是術(shù)畢由麻醉科護(hù)士將患者送至病區(qū)，將患者安全移動(dòng)到病床后，按照交接記錄單上要求填寫(xiě)的術(shù)后情況與病房護(hù)士進(jìn)行交接，雙方核對(duì)無(wú)誤后簽名確認(rèn)，記錄單放病歷中保存，出院時(shí)歸檔。

1.4.3 產(chǎn)房對(duì)產(chǎn)婦的交接分為產(chǎn)前交接與產(chǎn)后交接 產(chǎn)前交接先由病房護(hù)士填寫(xiě)后，由產(chǎn)房護(hù)士接產(chǎn)婦時(shí)按照交接記錄單內(nèi)容檢查術(shù)前準(zhǔn)備情況和專(zhuān)科情況，核對(duì)清楚無(wú)誤后簽名確認(rèn)。產(chǎn)后交接是由產(chǎn)房護(hù)士將產(chǎn)婦和新生兒送回病區(qū)，將產(chǎn)婦和新生兒妥善安置后，按照交接記錄單上要求填寫(xiě)的內(nèi)容與病房護(hù)士進(jìn)行交接，雙方核對(duì)無(wú)誤后簽名確認(rèn)，記錄單放回病歷中保存，出院時(shí)歸檔。

2 效 果

2．1 交接效率明顯提高 主要表現(xiàn)在交接時(shí)間縮短，經(jīng)計(jì)時(shí)測(cè)算，各類(lèi)患者交接時(shí)長(zhǎng)平均縮短了40%～50%。因?yàn)榻唤佑涗泦蔚挠涗浄椒閭溥x項(xiàng)表格式記寫(xiě)，書(shū)寫(xiě)時(shí)只需打勾和填寫(xiě)少量的數(shù)據(jù)即可，書(shū)寫(xiě)護(hù)理文書(shū)的時(shí)間不會(huì)給交接班人員造成工作負(fù)擔(dān)，可以保證在較短的時(shí)間內(nèi)完成護(hù)理交接記錄。

2.2 交接的質(zhì)量明顯提高 主要表現(xiàn)在因交接不清電話(huà)詢(xún)問(wèn)的次數(shù)減少，兩年來(lái)因交清不清再進(jìn)行電話(huà)詢(xún)問(wèn)者僅4例。交接記錄單內(nèi)容詳實(shí)全面，使查對(duì)更加規(guī)范，便于護(hù)士全面掌握患者情況，保證了護(hù)理工作的連續(xù)性。避免了原有重點(diǎn)部門(mén)交接口多而引起的漏交、少交和交接不清現(xiàn)象，未出現(xiàn)因交接不清而引起護(hù)患糾紛和差錯(cuò)事故，保證了護(hù)理安全。

2.3 護(hù)患雙方的滿(mǎn)意度明顯提高 通過(guò)護(hù)士規(guī)范交接的內(nèi)容、語(yǔ)言及行為，體現(xiàn)了“護(hù)理以患者為本”的護(hù)理內(nèi)涵，使患者感受到被重視，滿(mǎn)足了他們?cè)敢馐茏鹬氐男睦硇枨?，?jīng)滿(mǎn)意度測(cè)評(píng)顯示：患者及家屬對(duì)交接滿(mǎn)意度達(dá)96.8%；調(diào)查相關(guān)科室116名護(hù)士均認(rèn)為，規(guī)范交接方式和內(nèi)容能使交接班更全面明了，責(zé)任更明確，保證了交接的精準(zhǔn)度和專(zhuān)科性，有利于科間協(xié)作，也保證了醫(yī)務(wù)人員的自我防護(hù)。

3 體 會(huì)

3.1 協(xié)調(diào)了科間工作，規(guī)范了護(hù)理行為 以前對(duì)于重點(diǎn)部門(mén)患者的交接管理，往往存在著重醫(yī)療措施，輕護(hù)理記錄、以口頭交接為主，交接項(xiàng)目和順序不具體、注重生命體征的交接，對(duì)已進(jìn)行的處置和治療護(hù)理措施交接不清的現(xiàn)象。重點(diǎn)部門(mén)對(duì)患者無(wú)縫隙式交接從交接內(nèi)容、交接程序進(jìn)行了規(guī)范，使交接雙方工作條理分明、有據(jù)可依、有數(shù)可查，確保了對(duì)重點(diǎn)部門(mén)患者的流程化服務(wù)。

3.2 完善了護(hù)理記錄，明確了各方責(zé)任 護(hù)理交接記錄是隨病歷保存的、具有法律效力的文書(shū)，在涉及糾紛時(shí)是支持醫(yī)院及醫(yī)護(hù)人員公正評(píng)價(jià)事實(shí)的關(guān)鍵證據(jù)。應(yīng)用交接記錄單全面記錄患者病情，提高了醫(yī)院的舉證客觀(guān)性，同時(shí)也明確了科室查對(duì)責(zé)任，要求確認(rèn)后簽名可督促護(hù)士查對(duì)時(shí)要做到全面準(zhǔn)確，有效地避免了接送患者過(guò)程中可能出現(xiàn)的因交接不到位而發(fā)生的護(hù)理缺陷及糾紛，提高了護(hù)理安全管理的效度。

3.3 增加了患者的信任度，增進(jìn)了護(hù)患和諧 在科室進(jìn)行護(hù)理交接時(shí)，從嚴(yán)謹(jǐn)?shù)慕唤臃椒ā⑷娴慕唤觾?nèi)容和人性化的行為舉止中體現(xiàn)出嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度和深厚的專(zhuān)業(yè)內(nèi)涵，可提高患者對(duì)護(hù)士職業(yè)形象的滿(mǎn)意度，同時(shí)通過(guò)這些重點(diǎn)科室的工作作風(fēng)和規(guī)范的工作流程，給患者創(chuàng)造一個(gè)和諧的康復(fù)氛圍，從而降低了護(hù)患矛盾，增強(qiáng)了患者對(duì)醫(yī)院的信任度和安全感。

[1]劉均娥，樓濱成.急診護(hù)理學(xué)[M].北京：北京醫(yī)科大學(xué)出版社，2002.60-61.

[2]陳 錦，葉 錦，李黔生，等.無(wú)縫隙管理在腎移植術(shù)后患者交接記錄中的應(yīng)用[J]. 解放軍護(hù)理雜志，2007，24（11B）：62.

[3]肖建華，李仁良.ISO/DIS9000族國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)草案理解與實(shí)施[M].北京：中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)出版社，2007.7-11.