胸腔鏡行小兒漏斗胸矯形術(shù)的護(hù)理體會(huì)

(江蘇省興化市人民醫(yī)院,江蘇興化,225700)

漏斗胸是由于膈中心腱過(guò)短或肋軟骨過(guò)長(zhǎng),中心腱牽拉胸骨向后使其胸骨凹陷所致,多見(jiàn)于兒童,由于胸骨凹陷變形使胸廓前后徑變小,縱隔和胸腔內(nèi)器官(心臟,肺臟)受壓,隨著年齡增長(zhǎng),可出現(xiàn)胸痛,心悸,運(yùn)動(dòng)耐量減低[6-8],手術(shù)矯正畸形是唯一的治療方法。微創(chuàng)漏斗胸矯正(NUSS)術(shù)是一種微創(chuàng)矯治技術(shù),由美國(guó)Nuss博士與Walter Lorenz Surgical公司合作開(kāi)發(fā)的一種新技術(shù),采用一種植入物來(lái)幫助矯正漏斗胸畸形。與傳統(tǒng)手術(shù)相比較具有創(chuàng)傷小、出血少、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[4]。6～12歲是實(shí)施此矯正術(shù)的最佳時(shí)機(jī)。本院于2006年至2008年收治小兒漏斗胸行NUSS手術(shù)治療5例,現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組5例小兒漏斗胸,男4例,女1例,3例出生后即發(fā)現(xiàn),2例生后6個(gè)月左右發(fā)現(xiàn),隨著年齡的增長(zhǎng)逐漸加深加大,漏斗指數(shù)0.23～0.49。胸片示:心臟均有不同程度受壓及向左側(cè)移位,心電圖正常 4例,異常1例示:竇性心動(dòng)過(guò)速;肺功能正常,術(shù)后胸引瓶于 3～4 d拔除,恢復(fù)良好,無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。手術(shù)方法:術(shù)中患兒仰臥、雙上肢處于外展位,以暴露側(cè)胸壁。在胸骨凹陷最低點(diǎn)的同一水平處,兩側(cè)胸壁腋前線和腋后線之間各切1個(gè)2.5 cm長(zhǎng)橫行切口。使用胸腔鏡,用量度≥30 cm的Lorenz擴(kuò)展鉗沿預(yù)先選定的肋間隙向前開(kāi)出一條通道直至胸骨下限處。用擴(kuò)展鉗拖兩股繩穿過(guò)通道,當(dāng)通道已足夠?qū)挄r(shí),漏斗胸?fù)渭芡姑娉笸线^(guò)胸骨后方,然后將撐架翻轉(zhuǎn),頂起胸骨使胸廓達(dá)正常狀態(tài),使用固定器將撐架縫在側(cè)胸壁的肌肉上。使用Nuss技術(shù)和Lorenz的撐架,矯形過(guò)程變得容易、更省時(shí)間。通過(guò)向胸骨施加向外的壓力,可重塑胸部的形狀,并最大限度地減少對(duì)患兒的損傷。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

心理護(hù)理[1]:由于胸腔鏡手術(shù)是近年來(lái)開(kāi)展的一種新的治療胸部疾病的手術(shù)方式,患者及家屬存在各種顧慮,懷疑胸腔鏡手術(shù)的威脅性及手術(shù)的療效。部分患者家屬擔(dān)心手術(shù)的費(fèi)用等問(wèn)題,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)讓患者及家屬了解手術(shù)適應(yīng)證、方法及優(yōu)點(diǎn),多與患兒及家屬交流,了解他們的顧慮,減輕其心理負(fù)擔(dān),增強(qiáng)治療信心。

呼吸道的準(zhǔn)備:指導(dǎo)患兒作深呼吸,吹氣球及咳嗽排痰等訓(xùn)練,向患兒及家長(zhǎng)介紹其目的及重要性在于有利于肺泡擴(kuò)張,防止肺不張等,取得患兒的配合。

一般術(shù)前準(zhǔn)備:主要包括:①營(yíng)養(yǎng)支持,指導(dǎo)患兒進(jìn)食含高蛋白、豐富維生素和纖維素、易消化的飲食,強(qiáng)調(diào)增加營(yíng)養(yǎng)的重要性;②避免受涼,預(yù)防感冒咳嗽;③完善各種檢查、備血等準(zhǔn)備;④沐浴更換棉質(zhì)清潔衣褲,注意個(gè)人衛(wèi)生,修剪指趾甲等。

2.2 術(shù)后護(hù)理

檢測(cè)生命體征:術(shù)后密切觀察患兒生命體征,測(cè)血壓、脈搏、呼吸。每30 min巡視1次,注意觀察面色、神志、尿量的變化、口唇紅潤(rùn)等情況。注意傾聽(tīng)患兒主訴,發(fā)現(xiàn)情況及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。本組患兒未出現(xiàn)上述情況。

保持呼吸道通暢:胸腔鏡手術(shù)后,由于破壞了胸膜腔的負(fù)壓狀態(tài),氣管插管麻醉后,氣道內(nèi)分泌物增加,術(shù)后易發(fā)生肺不張、肺感染,另外深呼吸會(huì)引起劇烈的胸痛,患兒常因疼痛而發(fā)生淺、促呼吸,所以,術(shù)后呼吸道的護(hù)理尤其重要[3]。密切觀察呼吸頻率、節(jié)律及深度,全麻完全清醒時(shí),應(yīng)取平臥位,頭偏向一側(cè),防止因誤吸發(fā)生窒息的嚴(yán)重后果。給以面罩氧氣4～6 L/m in吸入,監(jiān)測(cè)血氧飽和度,以不低于90%為宜,術(shù)后第2天應(yīng)鼓勵(lì)患兒深呼吸,有效咳嗽排痰等?？山o予吸管放入水中,鼓勵(lì)患兒吹氣泡,以促進(jìn)肺擴(kuò)張。常規(guī)給予霧化吸入等。

胸腔閉式引流管的護(hù)理:①術(shù)后要密切觀察并記錄胸腔引流液的性質(zhì)及量;②保持引流通暢至關(guān)重要,每30～60 min擠壓胸腔引流管,觀察水封瓶?jī)?nèi)水柱波動(dòng)情況;③手術(shù)48 h以后,患兒呼吸平穩(wěn),胸引流液<50m L,色淡黃、澄清,即可拔管;④拔管后注意觀察患兒的呼吸情況及創(chuàng)口敷料有無(wú)滲血等情況。本組于術(shù)后3～4 d拔除胸管,無(wú)此并發(fā)癥的發(fā)生。

體位與活動(dòng)的護(hù)理:正確的體位護(hù)理對(duì)手術(shù)的成功與恢復(fù)有著很重要的意義,主要是注意防止鋼板移位和變形。一般患兒麻醉清醒后采取平臥位,定時(shí)抬高臀部減壓,防止壓瘡的發(fā)生,并在床上活動(dòng)四肢。但在術(shù)后24 h內(nèi)嚴(yán)禁翻身、側(cè)臥位、屈曲或扭動(dòng)胸腰部。扶患兒坐起時(shí),用手托住患兒胸背部,嚴(yán)禁牽拉患兒雙上肢,在3～4 d病情許可后,鼓勵(lì)患兒下床活動(dòng),以增加肺活量。行走時(shí)應(yīng)讓患兒抬頭,挺胸,避免低頭哈腰。向患兒及家長(zhǎng)講解其目的及重要性,以取得配合。本組患兒大部分在剛行走時(shí)都因疼痛拒絕抬頭挺胸,經(jīng)過(guò)溝通與慢慢鍛煉都能做到。

加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng):術(shù)后麻醉清醒6 h后,即可給予清淡流質(zhì)飲食,如米湯、牛奶、魚(yú)湯等,每次 50～80 m L,5～6次/d。術(shù)后第 1天,鼓勵(lì)進(jìn)食稀飯、魚(yú)圓等軟爛易消化飲食,以增加營(yíng)養(yǎng),增加機(jī)體抵抗力,促進(jìn)切口愈合。忌麻辣刺激性飲食,避免引起劇烈嗆咳等,防止鋼板移位。

疼痛的護(hù)理[5]:術(shù)后由于鋼板將胸骨和前胸壁硬撐起,每次呼吸都會(huì)引起疼痛。另外,胸腔閉式引流管的放置也會(huì)引起疼痛。早期可遵醫(yī)囑給予靜脈持續(xù)鎮(zhèn)痛泵的使用。另外,用玩具分散患兒注意力,創(chuàng)造良好的休息環(huán)境讓父母陪伴患兒,病情許可時(shí),給予患兒想吃的零食和想看的小人書(shū)等。疼痛的有效減輕,有利于患兒配合治療。護(hù)理及深呼吸功能鍛煉等,有利于肺擴(kuò)張及創(chuàng)口愈合,防止鋼板移位等并發(fā)癥的發(fā)生。

2.3 出院指導(dǎo)[2]

要向患兒及家長(zhǎng)講解出院后的功能鍛煉仍很重要,注意進(jìn)行深呼吸練習(xí),行走時(shí)注意抬頭、挺胸。睡覺(jué)時(shí)要臥硬板床,術(shù)后1個(gè)月內(nèi)忌彎腰、扭腰等動(dòng)作,避免劇烈的擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng),防止鋼板移位變形。術(shù)后3個(gè)月內(nèi),忌劇烈的重體力活動(dòng),如打籃球,舉重等。要遵醫(yī)囑定期復(fù)查。

[1] 徐潤(rùn)華.兒科護(hù)理操作規(guī)程及疾病護(hù)理常規(guī)[M].北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,1994:454.

[2] 鐘紹敏,余良英.胸骨抬舉術(shù)矯治小兒漏斗胸的護(hù)理體會(huì)[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2005,2(4):11.

[3] 彭道明.呼吸訓(xùn)練對(duì)預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的意義[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)·護(hù)理分冊(cè),1994,13(1):32.

[4] 李 紅,喻嬌花.Nuss技術(shù)治療小兒漏斗胸的護(hù)理[J].護(hù)理研究,2006,20(2):428.

[5] 路 江.小兒漏斗胸的矯治與護(hù)理[J].中華醫(yī)學(xué)研究雜志,2003,3(1):10.

[6] 潘征夏.漏斗胸心肺功能研究進(jìn)展[J].重慶醫(yī)學(xué),2004,23(2):56.

[7] 廖 杰,朱 琦,丘祥金.漏斗胸對(duì)兒童心肺功能的影響[J].中華兒童保健雜志,1997,5(3):176.

[8] 劉文英,袁玉茹,胡延澤,等.漏斗胸患兒的肺功能檢測(cè)[J].中華小兒外科雜志,1992,13(4):198.