兒童糖尿病酮癥酸中毒的護理

劉 麗

(江蘇省泰州市人民醫(yī)院兒科,江蘇泰州,225300)

近年來,糖尿病等成年期慢性非傳染性疾病在兒童少年中已達到一定的比例[1]。兒童糖尿病的病情極不穩(wěn)定,血糖波動大,極易發(fā)生酮癥酸中毒,約有40%的糖尿病患兒以糖尿病酮癥酸中毒為首發(fā)癥狀,如搶救不及時易導致休克、昏迷甚至死亡[2]。本科2005年1月～2008年10月共收治I型糖尿病酮癥酸中毒患兒8例,經(jīng)過積極搶救治療和細致、全面的良好護理,取得較好療效,現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 資料與方法

本組8例,均為住院患者,其中男3例,女5例;年齡3～14歲,平均9.5歲;入院后臨床診斷[3]為Ⅰ型糖尿病酮癥酸中毒,均未發(fā)現(xiàn)有糖尿病家族史,除有2例有糖尿病病史外,其余6例均為首發(fā)糖尿病即表現(xiàn)為酮癥酸中毒者。

癥狀與體征:除出現(xiàn)“三多一少”(多飲、多尿、多食)癥狀和體重下降外,胃腸道癥狀還有食欲減退7例,惡心嘔吐 4例,腹痛 2例;呼吸深大6例,有爛蘋果味3例;嚴重脫水5例;尿量減少9例;脈搏細速均大于120次/min;意識淺昏迷1例,朦朧2例,嗜睡2例,煩躁3例。誘因:呼吸道感染4例,過食3例,突然中斷胰島素治療1例。

輔助檢查:急診查血糖21.98～30.98 mmol/L;尿素氮4.39～22.8 mmol/L,肌酐61～196 μ mol/L;血鉀2.11～3.46 mmol/L,血鈉 132.3～149.0 mmol/L,血氯96.7～122.4 mmol/L;血氣:pH 6.9～7.2;二氧化碳分壓6.9～17.4 kPa,剩余堿-24～-30 mmol/L,碳酸氫根1～6 mmol/L;血常規(guī)白細胞6.21～37.2×109/L;尿糖尿酮體

入院后視病情立即給予鼻導管氧氣吸入,多功能心電監(jiān)護。建立2條靜脈通路,1條為糾正酸中毒快速輸液用,遵醫(yī)囑第1小時按20 mL/kg快速輸入0.85%氯化鈉溶液,在第2～3小時換用0.45%氯化鈉溶液,按10 mL/kg液量靜脈滴注,以后根據(jù)病情決定輸液量和速度;另一條使用微量輸液泵輸入小劑量胰島素來降血糖。胰島素的使用方法為:首選靜脈推注胰島素0.1 U/kg,然后將胰島素25 U加入等滲鹽水250 mL中,按0.1 U/(kg·h)緩慢勻速輸入,輸入 1～2 h后,復查血糖以調整輸入量。密切觀察病情變化,定時測血氣分析和血、尿液中糖和酮體的變化,隨時調節(jié)胰島素用量、用法?？垢腥尽⒓m正酸中毒和電解質紊亂,指導正確飲食,積極尋找誘因,預防并發(fā)癥發(fā)生。

8例患兒酮癥酸中毒均好轉,原發(fā)病病情穩(wěn)定,空腹血糖控制在5.3～6.8 mol/L,尿酮體陰性,尿糖陰性出院。平均住院14 d。

2 護 理

2.1 嚴密觀察病情變化

本組8例患兒入院時均有不同程度的脫水和酸中毒表現(xiàn),如皮膚干燥、呼吸深長、呼氣中有酮味等。故患兒入院后立即給予床旁心電監(jiān)護,每30 min監(jiān)測意識、體溫、脈搏、呼吸、血壓等基本生命體征1次并記錄,發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生處理;1例患兒意識不清、躁動,給予約束四肢,頭偏向一側,保持呼吸道通暢;6例患兒給予鼻導管吸氧氣,并觀察用氧效果;觀察微循環(huán)狀態(tài)如手足溫度、脈搏強弱等,觀察皮膚彈性變化,有無眼眶凹陷等脫水表現(xiàn),及時準確記錄出入量,并監(jiān)測尿量變化,以判斷脫水、酸中毒情況有無改善,為患兒補液、補鉀提供依據(jù)。此外,準確及時留取血、尿標本,復查血糖、尿糖、尿酮、血生化及血氣分析等指標,以便掌握病情動態(tài)變化。觀察胰島素的不良反應如低血糖、過敏反應等。

2.2 液體治療的護理

輸液糾正脫水是搶救酮癥酸中毒的關鍵措施之一。因此,護士對酮癥酸中毒搶救中的輸液問題要給予足夠的重視?；純阂唤?jīng)診斷并采血送化驗檢查后,不需等結果即應開始輸液。應迅速建立2條靜脈通道,1條輸入胰島素,另1條作為快速補液的通道。患兒有效循環(huán)血量不足,在糾正酮癥酸中毒過程中輸液量較大,且時間長,再加上補鉀、補堿等,對血管刺激較大。為保證液體按時、按量輸入,選擇粗、直且遠離關節(jié)和靜脈瓣的血管,使用靜脈留置針進行穿刺。輸液用的雙通道置于1側肢體,另1側肢體用于監(jiān)測血壓或給患兒留下活動余地。妥善固定留置針并嚴防靜脈炎的發(fā)生。輸液速度宜先快后慢,根據(jù)患兒年齡、腎功能、每小時尿量調整速度。在輸液開始的1h內快速輸入0.85%氯化鈉注射液20 mL/kg(最大量1000 mL),前12 h內至少補足累積損失量的50%,在此后的24 h內,可視情況按60～80 mL/kg供給生理需要量和補充繼續(xù)損失量。此外,在靜脈輸液、抽血時均采用套管針,靜脈通道使用三通管,這樣避免了多次穿刺造成的疼痛。

2.3 胰島素治療的護理

胰島素的使用不僅可以降低血糖,更重要的是逆轉酮癥。精確的胰島素入量和速度對治療至關重要。滴速過快,單位時間內胰島素輸入量過大,容易發(fā)生低血糖;滴速過慢,不能迅速降低血糖和使酮體轉陰[4]。為保證均衡輸入,采用微量泵持續(xù)泵入胰島素,劑量按照0.1 U/(kg·h),將普通胰島素25 U加入250 mL生理鹽水中,以1 mL/(kg·h)的速度進行滴注,并每 1～2 h復查血糖1次,以調整胰島素的用量。當血糖降至17 mmol/L時,停止靜滴胰島素,改為皮下注射。皮下注射部位選擇上臂、大腿、腹部等處,按順序輪番注射,1月內不要在同一部位注射2次,2針間距以2 cm左右,以防日久局部皮膚組織萎縮,影響療效。胰島素泵完全模擬人體胰島素分泌功能,24 h持續(xù)釋放人體所需胰島素,按每餐餐前量負荷均分,使24 h血糖趨于平穩(wěn)。持續(xù)皮下泵入的患者,減少“黎明現(xiàn)象”,避免了夜間低血糖的發(fā)生,增加了胰島素治療安全性,可以提高患兒的生活質量和壽命[5]。

2.4 補鉀的護理

患兒在輸液開始前由于酸中毒、分解代謝和脫水的共同作用使血清鉀濃度增高,但總的體鉀儲備可能被耗竭。隨著液體的輸入,特別是應用胰島素后,鉀由細胞外轉到細胞內,使血鉀迅速降低。因此,在患兒開始排尿后應立即補鉀。為了防止患兒發(fā)生低血鉀,密切觀察患兒有無惡心、嘔吐、乏力、腹脹、呼吸困難等低血鉀表現(xiàn),并注意監(jiān)測血鉀、尿量及心電圖的變化。此外,在靜脈滴注補鉀時,注意避免藥液滲漏出血管外而引起組織壞死。本組8例患兒補鉀過程中未出現(xiàn)液體外滲現(xiàn)象。

2.5 飲食護理

糖尿病酮癥酸中毒急性期過后可開始進食。兒童正處于生長發(fā)育階段,其飲食的原則是進行計劃飲食而不是限制飲食,目的是維持正常血糖和保持理想體重。護理中通過健康教育,使患兒及其家長認識到飲食管理的重要性,告知家長各食物中的含糖量、糖尿病飲食有哪些等等,并與其共同進行飲食計劃。飲食中能源的分配:糖類占50%～55%,蛋白質占 15%～20%,脂肪占30%。食物選擇中,禽、魚類、各種瘦肉類為較理想的動物蛋白質來源;糖類則以含纖維素高的,如糙米或玉米等粗糧為主,因為它們造成的血糖波動遠較精制的白米、面粉或土豆等制品為小,應該避免蔗糖等精制糖。脂肪應以含多價不飽和脂肪酸的植物油為主,蔬菜選用含糖較少者。食物的熱量要適合患兒的年齡、生長發(fā)育和日?；顒拥男枰?每日所需熱能(卡)為1000+(年齡×80～100)(1卡=4.1840 J),對年幼兒宜稍偏高。此外,還要考慮體重、食欲及運動量。全日熱能分配:早餐1/5,中餐和晚餐分別為2/5,每餐中留出少量(5%)作為餐間點心。每日進食應定時,飲食量在一段時間內應固定不變。告知家長平日少帶患兒去食品店,可多買些玩具以分散其注意力,這樣從被動控制飲食逐漸過渡到患兒到達一定年齡,學會自己控制飲食[6]。

2.6 低血糖反應的觀察和護理

低血糖是胰島素治療中最易發(fā)生的并發(fā)癥,當胰島素用量過大或胰島素注射后未能按時進餐,或餐前運動量過大均可發(fā)生。葡萄糖是腦唯一可利用的能量來源,低血糖時腦組織容易被損傷,可產(chǎn)生永久性腦功能障礙[7],故應注意預防。在滴注胰島素過程中,要定時監(jiān)測血糖,根據(jù)血糖變化及時調整胰島素的滴速,并向患兒家長講解低血糖反應的癥狀及應對措施,同時加強巡視,注意詢問患兒有無心慌、頭暈、冷汗、饑餓等癥狀出現(xiàn),以便及早發(fā)現(xiàn),及時處理。本組患兒無1例發(fā)生低血糖。

2.7 快速血糖監(jiān)測的護理

快速血糖測定是糖尿病酮癥酸中毒治療中的基礎和重要環(huán)節(jié),其準確性直接影響到疾病的診斷、治療和護理[8]。為患兒測血糖前應做好必要的宣傳工作,指尖有許多神經(jīng)末梢,采血時會有些痛,使用無名指指尖兩側進行采血,因為這些部位神經(jīng)末梢較少,疼痛感減輕。應避免取血部位太靠近指甲,因可增加感染的危險性。采血部位應選擇未輸液肢體的指端采血,以確保測得值的準確性。采血時手心向下,點刺處應處于手指最低點,自然流出血液,使血珠呈綠豆大小為最佳。避免用力擠血和過分按摩,因為用力擠血時會擠出較多的組織液而將血液稀釋,導致所測值假性偏低[9]。需監(jiān)測血糖值的患兒在一段時間內應相對固定在1個手指指端采血,以便作出準確判斷。

2.8 心理護理

在采取綜合治療的同時,著重加強患兒的心理支持、精神疏導,給患兒更多的關懷和安慰,使其正確對待疾病,改善不良情緒,積極配合治療,提高其治療的依從性。另外,通過健康教育,普及有關糖尿病知識,說明糖尿病是可以治療的疾病,提高患兒及其家長對疾病的認識水平和自我保健意識,使其掌握控制血糖的非藥物方法,增加患兒應對疾病帶來的各種不良反應的方法,以減少疾病帶來的軀體、精神、心理影響,從而提高患者的生存質量[10]。

2.9 運動療法及護理

在血糖得到控制后,根據(jù)患兒的具體情況,制定運動的種類、運動量和激烈程度,使患兒及家長充分了解參加運動的重要性及意義?；純耗挲g小,自律性差,玩起來常無節(jié)制,如無家長控制,有誘發(fā)運動后低血糖的可能,故應叮囑家長要有效掌握患兒的運動時機和時間,讓患兒盡量能做到每天定時定量的運動。運動時必須做好胰島素用量和飲食調節(jié),運動前減少胰島素用量或加餐,并準備好食品以備出現(xiàn)低血糖時食用。另外,糖尿病患兒參加運動應結伴而行,不要單獨活動。運動后作好皮膚清潔護理也很重要。

2.10 其他護理

保持口腔清潔,幫助患兒行口腔護理,每次進餐后要漱口,早晚用軟毛刷刷牙。患兒出汗較多時,除給患兒多飲水外,并用溫熱毛巾及時擦凈汗液,保持床鋪及衣服的清潔干燥。對多尿的患兒應及時提供便盆,并協(xié)助排尿,因尿糖高可刺激會陰部可引起患兒痛癢不適,需用溫水清洗局部2～3次/d。如患兒尿失禁,易污染床單不能準確記錄尿量,可留置尿管。要教育患兒皮膚瘙癢時不要用力抓撓,可用溫水擦洗。及時給患兒剪指(趾)甲,以免抓傷皮膚。

2.11 出院指導

患兒酮癥糾正,血糖逐步平穩(wěn),病情好轉,為了適應出院后的新生活,要向家長講解低血糖急救措施以及自測尿糖、血糖及注射胰島素的方法,講解胰島素使用的注意事項,囑不可自己隨意加減胰島素的劑量,并要定期門診隨訪等?；純撼鲈簳r,家長已能復述糖尿病的一般知識。囑患兒外出時應攜帶卡片,卡片上注明姓名、年齡、家長聯(lián)系電話、疾病名稱、胰島素注射量、急救方法等,并將卡片置于明顯處。鼓勵患兒正常上學讀書,以免與同齡人產(chǎn)生距離,并使其建立正常生活的信心。生活要有規(guī)律,避免過度勞累,要勤換內衣,鞋襪平整、寬松,保持皮膚清潔。

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