乙肝肝硬化并嗜血細(xì)胞綜合征 1例報告

(蘭州大學(xué)第一醫(yī)院，蘭州 730000)

患者男，23歲，因發(fā)熱、腹脹、關(guān)節(jié)酸痛 20 d入院。有乙肝病史 8 a。入院查體:T 40.1℃，神志清，精神差，慢性病容，全身皮膚黏膜及鞏膜輕度黃染，無皮疹和出血點，可見肝掌，無蜘蛛痣，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。腹微隆，軟，全腹無壓痛及反跳痛，肝肋下未觸及，脾肋下 3 cm，質(zhì)中，無壓痛及結(jié)節(jié)，肝脾區(qū)均無叩擊痛，移動性濁音陽性，雙下肢輕度水腫。實驗室檢查:血常規(guī):WBC 3.00×109/L，RBC 1.97×1012/L，Hb 66 g/L，N 57.1%，L 39.8%，PLT 30 ×109/L。血生化:ALT 115.0 U/L，AST 265.0 U/L，ALB 16.4 g/L，TP 36.86g/L，ALB 16.4 g/L，TBIL 58.95 μmol/L，DBIL 43.46 μmol/L，ALP 356 U/L，GGT 231 U/L，GLU 3.8 mmol/L，CHOL 2.78mmol/L，TG 4.13mmol/L，LDH 3 040U/L。凝血功能:TP 13.9 s，PTA 77.06%，APTT 85.9 s，纖維蛋白原 1.3 g/L。 HBV-M示:HBsAg(+)，抗-HBe(+)，抗-HBc(+);HBV-DNA:7.730E+06 copies/ml;抗-HCV(-)、抗-HIV(-);肝纖維化各項指標(biāo)均高于正常;EB病毒(++);紅細(xì)胞沉降率 47mm/h;抗鏈球菌溶血素 O 259.0 IU/m l，類風(fēng)濕因子 ＜9.69 IU/m l，C反應(yīng)蛋白 49.10mg/L;血培養(yǎng)、肥達(dá)氏實驗及自身抗體譜均陰性。上腹部B超示肝脾腫大;腹水;右側(cè)胸腔積液。胸部正位片示右肺下野結(jié)節(jié)影。骨髓穿刺結(jié)果示骨髓增生活躍，粒系成熟階段比例減低，紅系比例偏高，以中晚幼紅為主，幼紅可見嗜堿性點彩及脫核現(xiàn)象。片中可見雙核網(wǎng)狀細(xì)胞及吞噬血細(xì)胞的網(wǎng)狀細(xì)胞。診斷為病毒性肝炎(乙型)慢性中度;肝炎肝硬化(失代償期);嗜血細(xì)胞綜合征(HPS)。給予抗感染、保肝、糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂、能量支持，糾正低蛋白血癥、補充凝血因子等治療后，仍持續(xù)高熱，且三系呈進(jìn)行性減少，凝血功能差。治療過程中需補充大量丙種球蛋白、白蛋白及血漿等，家屬因經(jīng)濟(jì)原因放棄治療，出院后患者死亡。

討論:HPS亦稱嗜血淋巴細(xì)胞增生癥(HPLS)或嗜血細(xì)胞性網(wǎng)狀細(xì)胞增生癥(HPRS)，分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩型。原發(fā)性HPS，為常染色體隱性遺傳病。目前認(rèn)為穿孔素-1基因突變是原發(fā)性HPS最常見的基因缺陷。國際組織學(xué)會對于 HPS的診斷標(biāo)準(zhǔn)為:發(fā)熱;脾腫大;≥2系血細(xì)胞減少，Hb＜90 g/L或 ＜10 g/L時間 ＞4周，PLT＜400×109/L，中性粒細(xì)胞＜1×109/L;高甘油三酯血癥和(或)低纖維蛋白血癥(空腹時甘油三酯≥3mmol/L，纖維蛋白原 ＜1.5 g/L);鐵蛋白≥500μg/L;CD25≤2 400 U/m l;NK細(xì)胞活性減低或缺失;骨髓、脾臟、腦脊液或淋巴結(jié)發(fā)現(xiàn)嗜血現(xiàn)象。

HBV感染可引起機體細(xì)胞免疫和體液免疫功能異常。近年研究表明，乙肝病毒具有泛嗜性，可侵犯全身多個臟器，HBV感染骨髓造血細(xì)胞后，病毒的某些遺傳物質(zhì)能夠與骨髓造血細(xì)胞的遺傳物質(zhì)整合，既可導(dǎo)致骨髓造血干/祖細(xì)胞的直接破壞，亦可通過對骨髓造血細(xì)胞增殖和分化產(chǎn)生負(fù)調(diào)控而導(dǎo)致骨髓造血功能障礙。感染相關(guān)性嗜血細(xì)胞綜合征在繼發(fā)性嗜血綜合征中最為常見，可由細(xì)菌、病毒、霉菌等感染所致，其發(fā)病機制可能是感染導(dǎo)致機體細(xì)胞免疫系統(tǒng)調(diào)節(jié)失控，造成 T細(xì)胞不可控制的活化，致使大量細(xì)胞因子產(chǎn)生，從而引起一系列臨床病理改變。本例系肝炎肝硬化合并 EB病毒感染。如經(jīng)濟(jì)條件允許，行血漿置換及聯(lián)合化療，病情逆轉(zhuǎn)的可能性是存在的。