HPV感染與宮頸上皮內(nèi)瘤變

張敬敬,田永杰

(山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院,濟(jì)南 250021)

宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)是與宮頸浸潤癌密切相關(guān)的一組癌前病變,?？煞从硨m頸癌發(fā)生發(fā)展的連續(xù)過程。根據(jù)Richar的定義,CINⅠ相當(dāng)于輕度不典型增生,CINⅡ相當(dāng)于中度不典型增生,CINⅢ相當(dāng)于重度不典型增生和原位癌。人乳頭狀瘤病毒(HPV)是宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變或?qū)m頸上皮內(nèi)腫瘤和宮頸癌發(fā)病的重要因素。研究發(fā)現(xiàn),99.7%以上的宮頸癌組織中可檢測 HPV,由高危型 HPV感染引起的 CIN易發(fā)生癌變。

1 HPV的分子構(gòu)成

HPV是一種雙鏈的小 DNA病毒,由基因組DNA和外殼組成,具有 7900個堿基對,是一種無包膜的小DNA病毒,電鏡下 HPV顆粒的呈現(xiàn)為 20面體對稱的球形,直徑為 45～55 nm。目前已發(fā)現(xiàn)的HPV約有 130多種,能感染皮膚和黏膜,引起疣和表皮腫瘤。根據(jù)病毒致癌性分為兩大類:①低危型 HPV:包括 HPV6、11、42、43、44等亞型。低危型 HPV尤其是 HPV6、11,常引起生殖器疣等良性病變。感染低危型HPV,也可導(dǎo)致 CINⅠ和部分 CINⅡ,HPV-DNA常為二倍體和多倍體,這種病變多能自行消退,感染低危型 HPV很少發(fā)展為 CINⅢ或?qū)m頸癌。 ②高危型 HPV:包括 HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58等亞型。 高危型 HPV與 CINⅢ和宮頸癌有關(guān),是導(dǎo)致宮頸癌的主要原因。HPV-DNA常為非整倍體,多不能自行消退,極少逆轉(zhuǎn)。

2 HPV的致病機(jī)理

人類是 HPV的惟一宿主。早期 HPV感染時,病變的宮頸上皮變成典型的挖空細(xì)胞,可見大量的 HPV-DNA和病毒殼抗原,具有轉(zhuǎn)錄活性的 HPV-DNA片段可整合到宿主細(xì)胞,導(dǎo)致宿主細(xì)胞的惡性轉(zhuǎn)化。HPV感染多不能持久,常自然被抑制或消失。許多感染 HPV的婦女無臨床癥狀。生殖道HPV感染主要通過性傳播,且多為短暫性,少部分為持續(xù)性。持續(xù)性高危型感染是發(fā)生宮頸癌的必要因素。游離狀態(tài)的 HPV可不引起任何病變,或可引起尖銳濕疣和上皮不典型增生,少數(shù)可發(fā)展為宮頸癌。若病毒 DNA整合到宿主基因組中則與癌變密切相關(guān)。高危型HPV亞型產(chǎn)生 E6和E7兩種癌蛋白。癌蛋白可與宿主細(xì)胞周期調(diào)節(jié)蛋白相結(jié)合,導(dǎo)致細(xì)胞周期調(diào)控失常,產(chǎn)生癌變。除了HPV亞型外,HPV-DNA水平和首次感染的時間,宿主免疫功能、妊娠、激素、營養(yǎng)狀況等也是 HPV感染能否進(jìn)展到 CIN和癌變的影響因素。

3 HPV-DNA檢測

目前HPV-DNA檢測可以作為基本篩查方法,可與細(xì)胞學(xué)或其他方法聯(lián)合應(yīng)用。最新觀點(diǎn)提出單獨(dú)用 HPV-DNA檢測作為首選的子宮頸癌篩查方法,結(jié)果異常者再行細(xì)胞學(xué)檢查。主要適應(yīng)證是在細(xì)胞涂片結(jié)果為意義未明確的非典型鱗狀上皮細(xì)胞(ASCUS)的婦女。

目前對HPV-DNA水平與CIN病變嚴(yán)重程度的關(guān)系存有爭議。有學(xué)者認(rèn)為高危型 HPV病毒負(fù)荷量與子宮頸病變程度之間存在著明顯的劑量反應(yīng)關(guān)系,即病毒負(fù)荷量越高,子宮頸病變加重的危險越大;另有學(xué)者認(rèn)為,高危型 HPV感染大大增加了發(fā)生CIN以上宮頸病變的風(fēng)險,而高的病毒負(fù)荷卻不能在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步預(yù)測CINⅢ以上的宮頸病變的風(fēng)險。對HPV感染者尤其是高危型 HPV應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)密隨訪和監(jiān)控。

近年來通過對宮頸脫落細(xì)胞的檢查,盡早發(fā)現(xiàn)和治療宮頸癌前病變,已使宮頸癌的發(fā)病率和病死率得到了有效控制。預(yù)防 HPV感染是降低宮頸癌發(fā)病率的必要環(huán)節(jié)。性生活應(yīng)用避孕套及接種 HPV疫苗?，F(xiàn)行處理 HPV感染的策略是治療HPV感染造成的病變,并使HPV在一定時間內(nèi)得以清除。如果只有HPV陽性,宮頸細(xì)胞學(xué)檢查陰性,表明尚未引起病變,可以不予處理,但要進(jìn)行追蹤觀察。