高血壓腦出血術(shù)后延緩麻醉清醒防止再出血的療效觀察

(棗莊市立醫(yī)院，山東棗莊 277100)

2008年2月～2009年10月，我們應(yīng)用術(shù)后延緩麻醉清醒的方法降低再出血發(fā)生率，效果良好?，F(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料:選擇住院需手術(shù)治療的高血壓腦出血患者90例，男 53例、女 37例，年齡 36～ 75歲、平均 54歲?；颊呔忻鞔_高血壓病史，入院時(shí)經(jīng)頭顱CT掃描明確腦出血診斷，其中右基底節(jié)區(qū)腦出血 48例，左基底節(jié)區(qū)腦出血 42例。血腫量按多田式公式計(jì)算 40～78ml，平均 52m l。入院患者家屬均知情，同意手術(shù)并簽署知情同意書。排除因腦動(dòng)脈瘤、腦動(dòng)靜脈畸形、腦外傷或腫瘤卒中引起的腦出血，以及伴心肺肝腎等嚴(yán)重疾病、凝血機(jī)制障礙患者。90例患者根據(jù)隨機(jī)原則分為治療組和對(duì)照組各 45例，兩組性別、年齡、血壓分布及血腫量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

方法:治療組患者入院后經(jīng)術(shù)前準(zhǔn)備送手術(shù)室在全麻插管下根據(jù)病情采取傳統(tǒng)骨瓣開顱血腫清除術(shù)或小骨窗入路血腫清除術(shù)。顯微鏡下清除血腫，創(chuàng)面仔細(xì)電凝止血并用生理鹽水反復(fù)低壓沖洗，直至沖洗液清亮、無(wú)滲血為止。創(chuàng)腔留置引流管一枚，敞開硬腦膜減壓，去除骨瓣，縫合切口。術(shù)后繼續(xù)保持肌松麻醉狀態(tài)，帶氣管插管送ICU病房接呼吸機(jī)輔助呼吸。術(shù)后血壓高者應(yīng)用微量泵持續(xù)靜脈泵入硝酸甘油控制血壓并密切觀察病情變化，一旦患者開始麻醉復(fù)蘇出現(xiàn)煩躁不安或不耐管，立即靜推仙林及(或)力月西、芬太尼保持患者持續(xù)安靜狀態(tài)并維持 12 h以上，然后讓患者麻醉自然復(fù)蘇并復(fù)查頭 CT;其間嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者血壓、瞳孔及其他生命體征變化，并注意腦窗壓力變化。對(duì)照組術(shù)前準(zhǔn)備及手術(shù)方法與治療組相同，術(shù)后常規(guī)麻醉催醒并拔除氣管插管送病房，術(shù)后抗炎、止血、脫水治療，硝酸甘油泵入控制血壓，12 h后常規(guī)復(fù)查頭顱 CT。觀察術(shù)后兩組血壓控制情況、再出血率及再出血與術(shù)后血壓的關(guān)系。數(shù)據(jù)處理采用 SPSS13.0軟件包進(jìn)行，計(jì)數(shù)資料比較采用 χ2檢驗(yàn)或 Fisher's精確概率法檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果:①術(shù)后兩組血壓控制情況比較:術(shù)后治療組中重度高血壓構(gòu)成比為 22.22%(10/45)明顯低于對(duì)照組55.56%(25/45)，兩組比較血壓分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001)。②術(shù)后兩組再出血率比較:術(shù)后治療組再出血 2例(再出血率為 4.44%)，對(duì)照組再出血 7例(再出血率為15.50%)，治療組再出血率低于對(duì)照組，但兩組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.16)，可能與樣本量較小有關(guān)。術(shù)后再出血多發(fā)生在術(shù)后血壓控制不良患者者，35例術(shù)后中重度高血壓者 8例發(fā)生再出血(再出血率 22.9%)，而術(shù)后血壓正常及輕度高血壓者 55例中再出血僅 1例(再出血率 1.8%)，血壓不同程度控制患者再出血率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.002)。

討論:高血壓腦出血術(shù)后再出血是影響手術(shù)療效的主要因素之一，是最為兇險(xiǎn)的術(shù)后并發(fā)癥，也是術(shù)后死亡、致殘的主要原因，文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)后再出血病死率達(dá) 49.2%。因此，降低術(shù)后再出血率是提高手術(shù)療效、減少殘疾及死亡的一個(gè)重要方法。目前學(xué)者一致認(rèn)為術(shù)后血壓增高是引起再出血發(fā)生的主要因素。高曉蘭等研究結(jié)果表明高血壓腦出血的再次發(fā)生常見于舒張壓 ＞90mmHg病例，舒張壓 ＜70mmHg病例無(wú)一例發(fā)生再出血。李錦泉報(bào)告 39例術(shù)后再出血者，術(shù)后麻醉清醒期間均有中重度血壓升高。術(shù)后血壓升高可引起再出血雖然已被臨床醫(yī)師所重視并采取相應(yīng)降壓措施，但臨床觀察仍有部分患者術(shù)后血壓偏高且波動(dòng)幅度大，而且藥物控制不理想，特別術(shù)后麻醉清醒期間常常發(fā)生血壓中重度升高，導(dǎo)致術(shù)后再次出血。有研究顯示，高血壓腦出血術(shù)后延緩麻醉清醒的方法能有效控制術(shù)后血壓，明顯降低術(shù)后再出血率，其可能機(jī)制為:①術(shù)后繼續(xù)維持麻醉狀態(tài)，能保持患者平靜，防止術(shù)后早期由于拔氣管插管或吸痰刺激出現(xiàn)劇烈嗆咳、煩躁等不適反應(yīng)，避免血壓、顱壓升高;待 12 h后病情穩(wěn)定、血壓平穩(wěn)后再拔管，從而減少再出血機(jī)會(huì)。②術(shù)后繼續(xù)維持麻醉狀態(tài)能防止腦出血術(shù)后早期患者因意識(shí)障礙或疼痛、尿管刺激出現(xiàn)情緒緊張、躁動(dòng)等癥狀，減輕血壓、顱內(nèi)壓急劇增高。③術(shù)后繼續(xù)維持麻醉狀態(tài)可保證呼吸道暢通，避免舌后墜、呼吸不暢引起的缺氧、窒息導(dǎo)致血壓升高造成再出血。④術(shù)后早期手術(shù)創(chuàng)面尚未形成結(jié)實(shí)凝血塊情況下，任何刺激包括血壓、顱壓的變化或患者的躁動(dòng)均容易導(dǎo)致創(chuàng)面再次出血，適當(dāng)延長(zhǎng)麻醉清醒時(shí)間，可避免造成再出血。