嚴(yán)重胸部外傷合并急性呼吸窘迫綜合征 28例診療體會(huì)

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，福建泉州 362000)

2000年1月～2008年 12月，我科收治嚴(yán)重胸部外傷合并急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)患者 28例取得良好療效?，F(xiàn)總結(jié)如下。

臨床資料:本文 28例，男 22例、女 6例，年齡 9.0～72.5歲，均為嚴(yán)重胸部外傷合并 ARDS。ARDS符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)“急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南(2006)”中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中車禍 20例，高處墜落傷 5例，其他 3例。28例均有嚴(yán)重胸部外傷，如單側(cè)(或雙側(cè))多根肋骨骨折或連枷胸、不同程度的肺挫傷、單側(cè)(或雙側(cè))的血(氣)胸;其中部分病例合并胸外損傷:外傷性隔疝 2例，脾破裂 5例，肝破裂 2例，顱腦外傷 5例，四肢骨折 10例，鎖骨斷裂 4例，骨盆骨折 3例，胸椎骨折并截癱 1例。全部病例有不同程度的創(chuàng)傷性休克，于傷后不同時(shí)期出現(xiàn)呼吸窘迫(R≥28次/min)、紫紺和進(jìn)行性的動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)下降(PaO2≤60mmHg)，且通常的給氧方法不能改善患者缺氧狀況。X線胸片及胸部 CT顯示有大小不等的點(diǎn)、片狀滲出性陰影，后期融合成大面積致密陰影。

方法:全面評(píng)估病情后，積極治療胸部外傷及其他伴發(fā)傷(如胸壁固定、胸腔閉式引流、骨折固定、肝脾破裂修補(bǔ)等)的同時(shí)，早期使用機(jī)械通氣，其中 18例行氣管切開(kāi)，3例行氣管插管，7例使用面罩。一般采用同步間歇指令+呼氣末期正壓(PEEP)的通氣模式，潮氣量 8～10ml/kg，R 16～24次/min，吸∶呼比值為 1∶1.5～2.0，氧濃度為 40% ～60%，PEEP為 5～15 cmH2O，使動(dòng)脈血氧飽和度≥95%，PaO2≥60 mmHg，并根據(jù)患者的血?dú)獗O(jiān)測(cè)情況及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)的各項(xiàng)參數(shù)。同時(shí)控制液體入量、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持、抗生素預(yù)防感染、早期使用腎上腺皮質(zhì)激素、鹽酸安溴索、烏司他丁等聯(lián)合藥物治療。

結(jié)果:本組搶救成功 21例，成功率為 75%;死亡 7例(均為發(fā)病 48 h后死亡)，其中 1例死于急性腎功能衰竭，1例死于嚴(yán)重顱腦損傷，5例死于 ARDS，ARDS病死率為17.8%。機(jī)械通氣時(shí)間 4.0～22.5(8.0±1.2)d。

討論:①積極治療原發(fā)病:治療原發(fā)病、去除 ARDS的誘因是治療ARDS的首要條件，包括治療胸部及胸外的損傷，如胸壁固定、胸腔閉式引流、骨折固定、肝脾破裂修補(bǔ)等。本組 28例患者入院后均行胸壁固定、單側(cè)(或雙側(cè))胸腔閉式引流，隔疝修補(bǔ) 2例，脾破裂修補(bǔ) 5例，肝破裂修補(bǔ) 2例，骨折固定 11例，并積極抗休克，發(fā)病 48 h內(nèi)無(wú)死亡患者。因此，積極治療原發(fā)病為搶救患者生命挽回了時(shí)間。②液體量的管理:近期研究結(jié)果表明，限制性液體管理策略對(duì)于ARDS患者有更好的治療效果，但有關(guān)液體量的具體控制范圍目前尚無(wú)定論。本組 23例患者每日輸液量一般維持在50～75m l/kg，并注意調(diào)整、控制輸液速度，適量補(bǔ)充膠體(白蛋白或血漿)，適當(dāng)利尿，嚴(yán)格限制晶體液入量，使每日液體總出入量基本平衡或稍負(fù)平衡，有利于肺部減輕滲出。5例死亡患者，由于循環(huán)不穩(wěn)定，每日輸液量較多，肺部滲出明顯，且易合并感染，痰多、濕羅音持續(xù)存在，最終死于ARDS。③機(jī)械通氣治療:機(jī)械通氣是治療 ARDS的重要手段，其目的是精確地控制氧療，減少自主呼吸做功，防止呼吸肌疲勞，防治肺泡萎陷，促進(jìn)氣體交換。因此，早期診斷ARDS，早期使用呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣是治療 ARDS的關(guān)鍵措施。PEEP是治療 ARDS的重要方法，其作用機(jī)制為:a.由于氣道在整個(gè)呼吸周期始終保持正壓水平，可使原已閉鎖及萎陷的小氣道和肺泡復(fù)張，增加了肺泡功能單位，即“開(kāi)放肺”策略。b.肺泡內(nèi)氣壓升高，可阻止肺泡及肺間質(zhì)水腫的形成，并阻止液體集聚，防止肺水腫的發(fā)生;c.有助于保存肺泡表面活性物質(zhì)，從而緩解因表面張力增加引起的肺泡萎陷，使通氣灌注比例失調(diào)得以恢復(fù)，動(dòng)脈血氧分壓回升。本組病例均采用低潮氣量、高頻率通氣模式，輔以適度PEEP，允許稍高于正常的高碳酸血癥，高濃度給氧時(shí)間盡量不超過(guò)6 h，給氧濃度盡量在 60%以下，能維持 PaO260mmHg以上即可。本組患者ARDS病死率為 17.8%，明顯低于文獻(xiàn)報(bào)道水平，說(shuō)明通氣策略的正確性。④其他方面綜合治療:早期適量應(yīng)用地塞米松或甲基強(qiáng)的松龍，可降低肺毛細(xì)血管的通透性，抑制炎癥介質(zhì)發(fā)生反應(yīng)。大劑量鹽酸氨溴索(沐舒坦)的應(yīng)用，能刺激肺泡Ⅱ型細(xì)胞合成及分泌肺表面活性物質(zhì)，防止肺泡的塌陷，可增強(qiáng)肺泡氧的彌散能力，改善肺換氣。烏司他丁有助于抑制急性肺損傷后過(guò)度的炎癥介質(zhì)釋放，有利于對(duì)肺功能起保護(hù)作用。反復(fù)多次行痰、血培養(yǎng) +藥敏試驗(yàn)，并根據(jù)結(jié)果調(diào)整抗生素，是治療肺部及全身感染的有效措施。鎮(zhèn)靜止痛、解痙平喘、營(yíng)養(yǎng)支持等治療，有助于患者恢復(fù)體能，增加氧儲(chǔ)備，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。