超聲引導(dǎo)定位針定位切除不可觸及乳腺病變 36例分析

張夕涼,姜福亭,王育紅

(中國人民解放軍海軍總醫(yī)院,北京 100037)

不可觸及乳腺病變(NPBL)為影像學(xué)檢查所發(fā)現(xiàn),而臨床查體不能觸及的乳腺病變。文獻(xiàn)報道,25%～30%的 NPBL為惡性病變,而 75% ～85%的惡性 NPBL為 0、Ⅰ、Ⅱ期的早期乳腺癌[1]。因此,對觸診陰性乳腺病灶的定性診斷和準(zhǔn)確切除提出了更高要求。2006年 6月 ～2009年 12月,我院對 36例 49個乳腺觸診陰性的病灶采用了術(shù)前超聲引導(dǎo)定位針定位之后切除活檢。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院普通外科病區(qū)收治的 36例女性患者,年齡 25～66歲、平均 41歲。患者因常規(guī)體檢、乳腺脹痛或乳頭溢液就診,查體未發(fā)現(xiàn)明確乳腺腫塊,超聲檢查發(fā)現(xiàn)乳腺病變 49個,大小 0.5 cm×0.4 cm～1.3 cm×1.0 cm。其中,單側(cè)乳房單發(fā)結(jié)節(jié) 26例,單側(cè)乳房多發(fā)結(jié)節(jié) 4例,雙側(cè)乳房單發(fā)結(jié)節(jié) 4例,雙側(cè)乳房多發(fā)結(jié)節(jié) 2例,共 49個不可觸及或觸診不清的乳腺病變均于術(shù)前行超聲引導(dǎo)下穿刺留置金屬導(dǎo)絲定位。

1.2 儀器 使用 Sequoia492-2型彩色多普勒血流顯像儀,探頭頻率 6～10 MHz,定位針為美國 Core biopsy needle 20G,內(nèi)芯鋼絲的頭端帶有“魚鉤樣”倒刺。

1.3 術(shù)前定位 患者取仰臥位,體位與手術(shù)時一致。常規(guī)掃描兩側(cè)乳房各象限,對腫塊的數(shù)目、大小、部位、深淺加以確定,同時記錄其血流速度與血供情況。在水平、垂直方向探測病灶位置,兩線相交處即為中心病灶,在皮膚表面使用記號筆劃線標(biāo)記。之后常規(guī)皮膚消毒,在探頭表面套上無菌膜。在超聲動態(tài)直視引導(dǎo)下將帶有導(dǎo)絲的定位針于探頭中間刺入,同時顯示進針的路徑。定位針垂直刺入皮膚、皮下組織及腺體層,直至針尖到達(dá)腫塊前緣,將金屬導(dǎo)絲推入,退出定位針,此時導(dǎo)絲前端倒鉤打開,固定于腫塊內(nèi),體外保留 5.0～8.0 cm,無菌紗布覆蓋固定。定位工作一般在術(shù)前 1 d或當(dāng)天完成。

1.4 手術(shù)方法 可采用局部浸潤麻醉或加以適當(dāng)靜脈麻醉,于導(dǎo)絲刺入皮膚處作弧形或放射狀切口,顯露乳腺腺體組織,以定位針為中心,柱形切除其周圍腺體組織,切除半徑應(yīng)大于超聲定位的腫物最大直徑,切除深度需超過定位針尖約 1 cm。將病灶完整切除后連同定位針一并取出。當(dāng)場剖驗標(biāo)本,發(fā)現(xiàn)腫瘤病灶或可疑病變區(qū)域則送術(shù)中冰凍病理檢查,若為良性病變,縫合傷口,結(jié)束手術(shù)；若為惡性病變,可根據(jù)冰凍病理結(jié)果情況改變手術(shù)方案。

2 結(jié)果

2.1 定位及手術(shù)結(jié)果 術(shù)前 36例患者均 1次放置定位針成功,定位成功率為 100%。臨床觸診陰性的 49個乳腺微小病變?nèi)恳淮涡郧谐?無 1例殘留,準(zhǔn)確切除率 100%。其中,有 3例術(shù)中牽拉時導(dǎo)致定位針脫落,其中 2例經(jīng)仔細(xì)操作,沿穿刺方向?qū)ぜ安∽儾⑼暾谐?1例在術(shù)中超聲輔助下尋及病變并完整切除。本組病例均未見穿刺部位出血及血腫形成,術(shù)后未見傷口感染及導(dǎo)絲殘留體內(nèi)等并發(fā)癥。所有切除標(biāo)本經(jīng)術(shù)后病理及復(fù)查超聲證實已完整切除。

2.2 病理結(jié)果 良性病變 43個,其中乳腺增生合并纖維腺瘤 25個、乳腺腺病 8個(有 2例合并重度不典型導(dǎo)管增生)、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤 6個、炎性病灶3個、脂肪瘤 1個；惡性腫瘤 6個,其中導(dǎo)管內(nèi)癌 3個、浸潤性導(dǎo)管癌 3個,惡性腫瘤的 TNM分期為 0～Ⅰ期。

3 討論

NPBL術(shù)前腫物的定位為準(zhǔn)確切除提供了有力的支持。目前的定位方法除超聲引導(dǎo)定位針穿刺外,還有超聲體表標(biāo)記、局部注射美藍(lán)染色、鉬靶 X線引導(dǎo)穿刺等。超聲體表標(biāo)記僅適用于較為表淺的、查體隱約可觸及的病變；局部注射美藍(lán)染色也適用于表淺病變,且對注入美藍(lán)的劑量有較高要求,否則會因染料污染而影響辨別；超聲對于簇狀微小鈣化的發(fā)現(xiàn)率明顯低于 X線,對于此類病變,X線引導(dǎo)下定位針定位切除準(zhǔn)確率最高[2],但由于鉬鈀 X線攝片特別是數(shù)字鉬鈀 X線攝片在基層醫(yī)療單位尚未普及應(yīng)用,并且鉬鈀的影像是層面疊加形成的,使得病灶的影像差異變得細(xì)微難以辨認(rèn),而超聲檢查顯示的是斷層圖像,病灶的輪廓、回聲等信息可以在高分辨率超聲檢查中得到很好的辨識。這在致密型乳腺組織的年輕女性乳腺癌患者中有著更重要的意義[3],有報道[4]NPBL的惡性病灶中有 22% ～30%僅能由超聲發(fā)現(xiàn)?？梢?對于 NPBL,術(shù)前以超聲引導(dǎo)定位針穿刺定位是一種簡單而實用的方法,能在手術(shù)過程中準(zhǔn)確地找到病灶并切除,從而得到病理組織學(xué)的明確診斷。本組病灶全部被準(zhǔn)確切除,切除準(zhǔn)確率達(dá) 100%,顯示了該方法具有定位準(zhǔn)確、診斷率高等優(yōu)點。本組切除的 6例惡性病變均為臨床分期 0～Ⅰ期的早期乳腺癌,而在良性病變中有 2例合并重度不典型導(dǎo)管增生,提示此種方法對乳腺癌的早期診斷及治療有重要意義。

我們體會如下:①定位時間距離手術(shù)時間愈近愈好,最好于手術(shù)當(dāng)日定位,避免定位后患者因活動導(dǎo)致定位針移位或脫落；定位后的定位針不宜過早剪短,應(yīng)于體外保留 5～8 cm,體外部分定位針應(yīng)固定好,以免移位,手術(shù)時再剪短。曾報道 1例因術(shù)前過早剪短定位針,導(dǎo)絲滑脫至胸大肌后間隙[5]。②定位時進針途徑選擇皮膚與病灶最近距離,靠近胸壁的病灶進針方向盡量與胸壁平行,避免穿透胸膜造成氣胸。③手術(shù)應(yīng)注意麻醉的選擇,如患者為多處病變特別是有較深位置的病變時,可考慮選擇全身麻醉或局麻輔以適當(dāng)基礎(chǔ)麻醉,避免患者因疼痛、躁動影響操作以及過多注射局麻藥物導(dǎo)致組織水腫而影響判斷。④直接牽拉定位針易導(dǎo)致未尋及病變前定位針即脫落,本組發(fā)生 3例。定位針其尖端雖有“魚刺樣”倒勾,但穿刺深度、腫物質(zhì)地均可影響定位針的牢靠程度。我們在沿定位針穿入腺體的部位縫牽引線,以代替直接牽拉。⑤分離至腺體表面時,不必繼續(xù)切開腺體尋找病灶,可采取環(huán)定位針的柱狀切除。

與 X線定位相比,超聲定位避免了患者屢次受X線輻照影響,且不良反應(yīng)相對較少[6]。本組患者未出現(xiàn)不良反應(yīng)。超聲引導(dǎo)定位針穿刺定位操作簡便迅速、創(chuàng)傷小、不良反應(yīng)少、定位準(zhǔn)確,在定位針指引下能保證成功切除臨床難以查及的乳腺病變,有利于乳腺癌的早期診斷。

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