神經(jīng)肌肉電刺激加吞咽訓(xùn)練治療急性腦卒中吞咽障礙患者的療效觀察

鞏尊科,陳 偉,孫 潔,權(quán) 程

(徐州市中心醫(yī)院,江蘇徐州 221009)

2007年 2月 ～2009年 2月,我們采用神經(jīng)肌肉電刺激加吞咽訓(xùn)練治療腦卒中吞咽障礙患者,取得較好療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料:本文急性腦卒中患者 70例,男 39例、女 31例,年齡 45～80歲,病程(11±3.6)d；均符合 2001年全國腦血管病會議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn),并經(jīng) CT或 MRI檢查確診。腦梗死 41例,腦出血 19例,腦干梗死 10例；患者神志清楚,均有攝食吞咽障礙。將患者隨機(jī)分為治療組、對照組各 35例,兩組臨床資料有可比性。

治療方法:①對照組:采用常規(guī)藥物加吞咽與進(jìn)食訓(xùn)練治療。a.吞咽前用冰凍棉簽輕輕觸碰、刺激前后鄂弓、軟鄂弓、咽喉壁及舌后部,上下進(jìn)行 20次,強(qiáng)化吞咽反射；然后讓患者做空吞咽動作。b.吞咽時用手輔助,使喉結(jié)上抬,以延長咽食管括約肌打開時間,減少食物在咽部存留,早、中、晚每次 5 min。c.訓(xùn)練咳嗽和聲門收緊,以防誤吸。d.訓(xùn)練呼吸控制,讓患者頸肩部肌肉主動放松或被動放松,練習(xí)鼻吸氣,以口呼氣,并于呼氣末以手按壓腹部輔助呼氣,練習(xí)屏氣,力求達(dá)到足夠時間屏氣,使進(jìn)食吞咽時呼吸與吞咽運(yùn)動配合。e.訓(xùn)練舌肌運(yùn)動,用濕紗布裹住舌頭,引導(dǎo)其向各方向運(yùn)動,上抬、卷曲、頂上鄂,有力量時用壓舌板阻抗,以強(qiáng)化肌肉訓(xùn)練,擴(kuò)大可動性。f.訓(xùn)練喉肌,用手指按住喉結(jié)上做上下、點(diǎn)頭空吞咽動作,通過吞咽肌群感覺誘發(fā)吞咽反射,先發(fā)“a”音并向兩側(cè)運(yùn)動發(fā)“yi”音,再發(fā)“e”、“g”音,每次每音發(fā) 3次,通過張閉口動作促進(jìn)口唇肌肉動作。g.訓(xùn)練攝食,有咽反射后在隨意咳嗽后進(jìn)行,進(jìn)食體位應(yīng)因人而異,可先取 30°仰臥、頸部前傾體位,隨吞咽功能改善逐漸抬高角度。偏癱側(cè)肩部墊枕,護(hù)理者于健側(cè)喂食。進(jìn)餐后保持坐位 15 min,減少食物逆流和誤吸。h.根據(jù)攝食吞咽障礙程度選擇食物的形態(tài),對嗜睡、昏睡、吞咽能力中度以下者給予半流質(zhì)飲食,隨吞咽功能改善及體能恢復(fù),將食物做成凍狀、糊狀,進(jìn)食量從 1～4 ml漸加至 20 ml。為防止食物滯留,可在吞咽食物后反復(fù)做幾次空吞咽。②治療組:在對照組治療基礎(chǔ)上,加用神經(jīng)肌肉電刺激治療。應(yīng)用美國產(chǎn)電刺激儀,強(qiáng)度0～25 mA,頻率 30～80 Hz,波寬 700 ms,有 4個治療電極。治療強(qiáng)度和電極貼放位置根據(jù)患者的感覺、吞咽障礙類型和病情調(diào)節(jié)。第 1電極并列置于舌骨上方,第 2電極置于甲狀上切跡上,第 3、4電極按前兩電極間的等距放置,最下方電極不應(yīng)置于環(huán)狀軟骨下。電刺激治療 1 h/d,同時讓患者做吞咽動作,治療 10～15 d。

療效評定:治療前后行吞咽困難評分,基本痊愈:評分≥9分；明顯好轉(zhuǎn):評分提高 6～8分；好轉(zhuǎn):評分提高 3～5分；無效:評分提高 1～2分或無變化。評分比較用 t檢驗(yàn),療效比較用 χ2檢驗(yàn),P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果:①治療組吞咽困難評分提高(4.11±1.55)分,對照組(1.86±1.75)分,兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)。②臨床療效:治療組基本痊愈 16例,明顯好轉(zhuǎn) 10例,好轉(zhuǎn) 5例,無效 4例,總有效率 88.56%；對照組分別 8、8、9、10例,總有效率 71.44%。兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)。

討論:研究表明,早期正確的康復(fù)治療可恢復(fù)或減輕80%以上腦卒中后吞咽障礙患者的吞咽功能,改善其生活質(zhì)量及預(yù)后；神經(jīng)肌肉電刺激結(jié)合電針、吞咽訓(xùn)練可改善此類患者的吞咽功能。本文患者治療后吞咽功能均改善,但以治療組改善明顯,提示神經(jīng)肌肉電刺激可改善其吞咽功能。

腦卒中后吞咽困難患者易出現(xiàn)自主咳嗽減弱或消失,可能與其對呼吸肌和喉部肌肉控制能力下降、不能協(xié)調(diào)聲門關(guān)閉與呼吸肌運(yùn)動有關(guān)。對此進(jìn)行相關(guān)肌群訓(xùn)練,可有效提高其運(yùn)動的協(xié)調(diào)性和靈活性,防止咽部肌群發(fā)生廢用性萎縮。電刺激儀治療按照患者癱瘓肌肉位置貼放電極,根據(jù)其感覺、吞咽障礙類型和程度調(diào)節(jié)治療強(qiáng)度,其產(chǎn)生的低頻電流能在運(yùn)動終板處使外周神經(jīng)發(fā)生去極化,引起肌肉收縮,通過重復(fù)刺激訓(xùn)練增強(qiáng)肌力,從而改善或恢復(fù)其吞咽功能。

本研究顯示,吞咽功能訓(xùn)練可改善腦卒中后患者吞咽肌群的運(yùn)動功能,配合應(yīng)用神經(jīng)肌肉電刺激能產(chǎn)生協(xié)同作用,減少并發(fā)癥,提高生活質(zhì)量。