腹腔鏡腎上腺切除術(shù)治療腎上腺良性腫瘤療效觀察

高雪松,劉萃龍,關(guān)維民,韓 剛,張勇建,周立權(quán),洪寶發(fā)

(1中國(guó)人民解放軍海軍總醫(yī)院,北京 100048；2中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院)

2007年 7月 ～2009年 7月,我們采用腹腔鏡腎上腺切除術(shù)(LA)治療腎上腺良性腫瘤患者 56例,療效較好?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 96例腎上腺良性腫瘤中,男 59例、女 37例,年齡 14～73歲；腫瘤位于左側(cè) 49例,右側(cè) 46例；腫瘤直徑 1.0～10.5 cm。其中腎上腺腺瘤 50例,嗜鉻細(xì)胞瘤 12例,腎上腺皮質(zhì)增生 14例,腎上腺髓質(zhì)脂肪瘤 7例,腎上腺囊腫 8例,腎上腺出血伴血腫形成 3例,腎上腺節(jié)神經(jīng)細(xì)胞瘤 2例。將患者隨機(jī)分為觀察組 56例和對(duì)照組 40例。

1.2 手術(shù)方法 觀察組行 LA治療,其中經(jīng)腹腔徑路 56例,取患側(cè)向上健側(cè)半臥位或完全 70°～90°側(cè)臥位。第一套管在臍部或平臍腹直肌旁處,切開(kāi)皮膚約 1 cm,以 Veress氣腹針穿刺注入 CO2至腹內(nèi)壓力達(dá) 15 mmHg,建立氣腹。穿刺置入第一套管和腹腔鏡。分別于肋緣下鎖骨中線處、腋中線平臍處、鎖骨中線臍下 3～4 cm處置入 5、10 mm套管,并置入相應(yīng)腹腔鏡手術(shù)器械。左側(cè) LA時(shí),于左結(jié)腸旁溝及結(jié)腸脾曲打開(kāi)后腹膜,向右側(cè)游離牽開(kāi)結(jié)腸脾曲及胃、網(wǎng)膜。剪開(kāi) Georat筋膜游離腎上極,找到腎上腺。如行腺瘤切除,只需將腺瘤游離切除,腎上腺保留端可用鈦夾夾閉,電凝或超聲刀止血。如行腎上腺全切,盡量貼近腺體邊緣分離,保留端留 2個(gè)鈦夾離斷。右側(cè)LA時(shí),需游離肝曲,牽開(kāi)肝葉及部分十二指腸,左右兩側(cè)大致相同。切除腎上腺后沖洗腎上腺窩,常規(guī)放置引流。切除的標(biāo)本裝入標(biāo)本袋內(nèi)取出腹腔。經(jīng)腹膜后徑路 40例。將手術(shù)床腰橋升高,展開(kāi)季肋部。在患側(cè)腋中線髂嵴上 3 cm處切開(kāi)約 2 cm,分離皮下組織和肌層,以示指探至腹膜后,鈍性推開(kāi)腹膜。將自制擴(kuò)張水囊送入腹膜后間隙,注入生理鹽水 600～1 000 ml,保持水囊擴(kuò)張持續(xù) 4～5 min。撤除水囊,直接置入 10 cm套管及腹腔鏡。灌注 CO2氣體至腹內(nèi)壓力達(dá) 12 mmHg。分別于肋緣下腋前線、腋后線處置入 10 mm、5 mm套管,并置入相應(yīng)腹腔鏡手術(shù)器械。余操作同腹腔徑路。對(duì)照組采用常規(guī)開(kāi)放腎上腺手術(shù)(OA)治療。兩組術(shù)后均應(yīng)用抗生素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件。數(shù)據(jù)比較用配對(duì)t檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組手術(shù)時(shí)間為(119.05±49.29)min,對(duì)照組為(126.00±57.13)min。兩組比較,P＞0.05。觀察組術(shù)中失血量為(99.75±101.06)ml,術(shù)后進(jìn)流質(zhì)時(shí)間為(33.78±12.67)h,應(yīng)用抗生素時(shí)間為(32.30±13.20)d,留置導(dǎo)尿管時(shí)間(1.34±0.27)d,腹腔引流管留置時(shí)間(0.78±0.31)d,住院(32.30±13.20)d,并發(fā)癥 1例；對(duì)照組分別為(377.19±424.72)ml、(56.64±17.62)h、(6.26 ±15.83)d、(3.68±1.17)d、(3.28±1.34)d、(56.26±15.83)d、5例。兩組比較,P均 ＜0.05。

3 討論

腹腔鏡手術(shù)具有手術(shù)損傷小、視野大以及操作精確等優(yōu)點(diǎn)。本研究結(jié)果表明,觀察組在術(shù)中平均失血量及術(shù)后進(jìn)流質(zhì)時(shí)間、靜脈應(yīng)用抗生素時(shí)間、留置導(dǎo)尿管時(shí)間、腹腔引流管留置時(shí)間、住院天數(shù)及并發(fā)癥等方面均少于對(duì)照組,說(shuō)明了 LA手術(shù)安全、有效、創(chuàng)傷小。

LA手術(shù)徑路包括經(jīng)腹腔和經(jīng)腹膜后。經(jīng)腹腔途徑解剖標(biāo)志清楚,視野開(kāi)闊,操作空間大,定位容易,手術(shù)適應(yīng)性強(qiáng),尤其適用于腎上腺位置較高和腫瘤體積較大者；可同時(shí)檢查腹腔內(nèi)其他臟器是否病變,且手術(shù)操作容易掌握[1]。因?qū)Ω骨挥懈蓴_,可能導(dǎo)致腸損傷、腸麻痹及腹膜炎危險(xiǎn)。我們?cè)诮?jīng)腹腔途徑時(shí)直接采取側(cè)臥位,采用 Hasson的方法[2],在直視下直接制備氣腹和放置第 1個(gè)套管,有效避免了腹腔內(nèi)臟器的損傷,減少了手術(shù)時(shí)間和并發(fā)癥的發(fā)生。經(jīng)腹膜后途徑優(yōu)點(diǎn)為手術(shù)途徑直接,穿刺安全,損傷少,不干擾腹腔,一般 3個(gè)套管就可完成手術(shù)。但腹膜后操作空間較小,手術(shù)暴露不完全,解剖標(biāo)志不明確,定位相對(duì)較困難；此外,CO2回吸收增加時(shí),易發(fā)生皮下氣腫；氣囊或水囊壓迫周?chē)M織及腎上腺,在嗜鉻細(xì)胞瘤患者可能有引起兒茶酚胺釋放而造成術(shù)中血壓波動(dòng)[3]。

LA手術(shù)中要注意以下幾點(diǎn):①術(shù)中一定要準(zhǔn)確判斷腎上腺組織,金黃色為腎上腺所特有,是區(qū)分周?chē)镜淖蠲黠@特征；用腹腔鏡器械間接觸探時(shí),如果感覺(jué)到有韌性即為腎上腺。②腎上腺全切術(shù)時(shí),注意要在腎上腺包膜外分離,避免損傷及弄碎腺體而致腫瘤殘留。③仔細(xì)分離和止血,尤其是處理腎上腺靜脈時(shí)。

[1]馬潞林,趙磊,黃毅,等.后腹腔鏡下與開(kāi)放式兩種腎癌根治術(shù)的療效比較[J].泌尿外科雜志,2004,19(9):454-455.

[2]Guazzoni G.Cost containment in laparoscopic radical nephrectomy:feasibility and advantages over open radical nephrectomy[J].J Endourol,2006,20(7):509-513.

[3]王琳,張鵬.腹腔鏡、后腹腔鏡與開(kāi)放腎癌根治術(shù)的療效比較[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2006,8(6):599-601.