電視胸腔鏡診治胸外傷的進(jìn)展

(解放軍總醫(yī)院胸外科,北京,100853)

胸外傷作為胸外科的一類(lèi)常見(jiàn)病,占所有創(chuàng)傷死亡原因的25%,在受傷現(xiàn)場(chǎng)的死亡原因中位居第3位。其余能生存入院的傷者中85%只需要行胸腔閉式引流術(shù)即可[1-2]。剩余的15%則需要開(kāi)胸手術(shù)來(lái)處理傷情。近年來(lái)微創(chuàng)手術(shù)已滲透入外科的各個(gè)領(lǐng)域,隨著電視胸腔鏡(VATS)的發(fā)展,胸腔鏡在胸外傷診斷和治療中發(fā)揮的作用越來(lái)越大,其早期用于治療殘留性血胸和診斷膈肌損傷,近來(lái)研究集中于電視胸腔鏡手術(shù)治療胸壁出血、心包開(kāi)窗術(shù)、診斷縱隔損傷、持續(xù)性氣胸的治療等方面。電視胸腔鏡作為一種鈍性和穿透性胸部損傷的安全有效的診治手段現(xiàn)已被廣泛接受?，F(xiàn)做如下綜述。

1 持續(xù)性胸腔出血

患者大量血胸(首次放置胸管后,引流出超過(guò)1 000m L血液)或持續(xù)性出血(放置胸管前3 h,出血量200 m L/h)均應(yīng)進(jìn)行開(kāi)胸手術(shù)控制出血。電視胸腔鏡手術(shù)對(duì)于有明顯出血但又不符合大量血胸標(biāo)準(zhǔn)的且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者是有用的。多數(shù)情況下,胸腔的持續(xù)出血來(lái)自于肋間血管破裂或肺撕裂傷。使用燒灼、自動(dòng)連續(xù)鈦夾、直接壓迫或血管釘合裝置可以完成胸腔鏡下的止血。一些研究表明,采用胸腔鏡控制出血成功率高達(dá)80%[3]。Manlulu等[1]報(bào)告19例持續(xù)胸出血的患者成功接受了電視胸腔鏡手術(shù)。作者認(rèn)為,胸腔鏡手術(shù)控制持續(xù)性胸腔出血是安全的和有效的,但如有需要,外科醫(yī)生應(yīng)毫不猶豫地轉(zhuǎn)為開(kāi)胸手術(shù)。

2 清除殘留性血胸

在穿透性或鈍性胸部創(chuàng)傷的病人中,殘留性血胸的發(fā)生率高達(dá)20%[4-5]。因?yàn)闅埩粜匝貢?huì)導(dǎo)致膿胸和纖維化包裹肺,所以有必要將外傷后的胸腔積液引流干凈。在胸腔鏡出現(xiàn)之前,處理原則是胸外傷引起殘留性血胸應(yīng)放置額外的胸管。如果額外的胸管仍然未能排出積液,則下一步應(yīng)行開(kāi)胸手術(shù)。胸外傷中,電視胸腔鏡第1個(gè)廣泛被接受的治療作用就是清除殘留性血胸[6-8]。使用胸腔鏡處理殘留性血胸的理想時(shí)間是傷后48 h,不能遲于1周。7 d后血塊機(jī)化或膿胸的發(fā)生率顯著增加,中轉(zhuǎn)開(kāi)胸率也更高。早期行胸腔鏡手術(shù)可以減少胸管引流時(shí)間,住院天數(shù)和住院費(fèi)用[8]。

3 持續(xù)性創(chuàng)傷后氣胸

最常見(jiàn)的胸部損傷是肺實(shí)質(zhì)損傷造成的氣胸。在鈍性外傷中,這種情況以肋骨骨折穿透肺為主。在穿透性創(chuàng)傷中,氣胸是直接肺損傷的結(jié)果。大部分氣胸行簡(jiǎn)單的胸腔閉式引流即可痊愈。創(chuàng)傷后持續(xù)氣胸(PPP)的定義是治療72 h后封閉漏氣或使肺完全復(fù)張失敗。PPP的發(fā)生率有4%～23%[9-10]。未處理的PPP的自然病程有以下2種可能:在幾天內(nèi)自發(fā)痊愈;持續(xù)數(shù)周、數(shù)月。從歷史上看,患者保守治療直到漏氣自發(fā)痊愈有時(shí)需要住院的幾個(gè)星期和/或使用數(shù)根胸管。電視胸腔鏡手術(shù)已成為用延長(zhǎng)胸管引流時(shí)間來(lái)治療PPP的一個(gè)可行的替代辦法。

近來(lái)有報(bào)道使用局部封閉劑作為電視胸腔鏡治療PPP的輔助手段。13例PPP患者同時(shí)使用電視胸腔鏡手術(shù)和局部外科封閉劑。所有的患者在手術(shù)中均發(fā)現(xiàn)肺實(shí)質(zhì)撕裂傷。其中11例患者24 h內(nèi)拔除胸管;剩下的兩例48小時(shí)內(nèi)拔除。無(wú)復(fù)發(fā)或并發(fā)癥的報(bào)道[11]。

4 膿 胸

胸部外傷后膿胸發(fā)生率在2%～10%[12-14]。創(chuàng)傷后膿胸的機(jī)制與感染后膿胸的機(jī)制不同。傷后接種的發(fā)生是直接損傷的結(jié)果,來(lái)自于胸腔閉式引流手術(shù)污染、腹腔內(nèi)感染經(jīng)橫隔轉(zhuǎn)移或來(lái)自傳統(tǒng)的肺部感染。殘留性血胸顯然與大多數(shù)創(chuàng)傷后膿胸有關(guān),因此應(yīng)盡量清除外傷性胸腔積液。另一個(gè)與外傷后膿胸有關(guān)的因素是在急診室行胸腔閉式引流術(shù),因?yàn)樵诩痹\室里往往忽略了預(yù)防性抗生素的使用。Caplan等[15]指出胸腔閉式引流術(shù)并發(fā)膿胸的發(fā)生率為16%。其他與膿胸有關(guān)的因素是放置多個(gè)胸管和延長(zhǎng)胸管使用的時(shí)間。

5 創(chuàng)傷性乳糜胸

創(chuàng)傷性乳糜胸較少見(jiàn),常由鈍性傷引起。若不行積極處理,并發(fā)癥和死亡率較高。如果內(nèi)科治療無(wú)效則需行外科處理。電視胸腔鏡出現(xiàn)后可借助它行結(jié)扎或縫合修補(bǔ)胸導(dǎo)管。

6 膈肌損傷

膈肌損傷在鈍性胸外傷中的發(fā)生率為2%～5%,而在穿透性胸腹聯(lián)合傷中的發(fā)生率則高達(dá)67%[16]。即使是經(jīng)驗(yàn)豐富的創(chuàng)傷外科醫(yī)生,要想明確診斷膈肌損傷仍是比較困難的。在電視胸腔鏡出現(xiàn)之前,懷疑有膈肌損傷時(shí)的處理金標(biāo)準(zhǔn)是剖腹探查術(shù)。然而,剖腹探查約有三分之一的陰性率[17-18]。電視胸腔鏡在外傷臨床上首先應(yīng)用于診斷穿透性胸腹聯(lián)合損傷導(dǎo)致的膈肌損傷。雖然用電視胸腔鏡來(lái)診斷鈍性胸部創(chuàng)傷中的膈肌損傷的的標(biāo)準(zhǔn)還不明確,但在胸部穿透創(chuàng)傷中膈肌損傷的幾個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素已確定。Freeman等[19]回顧性分析了經(jīng)電視胸腔鏡手術(shù)的171例患者,并得出結(jié)論:不正常的胸部X線片;相關(guān)的腹腔內(nèi)損傷;高速機(jī)制傷;進(jìn)入傷口低于乳頭或肩胛骨;右側(cè)入口的傷口都應(yīng)考慮膈肌損傷。作者總結(jié)認(rèn)為,這些患者如果沒(méi)有明確的開(kāi)胸或開(kāi)腹手術(shù)指征,且其有2個(gè)或2個(gè)以上的預(yù)測(cè)膈肌損傷的因素應(yīng)考慮電視胸腔鏡手術(shù)。

7 膈肌損傷的修復(fù)

膈肌損傷是不能自發(fā)痊愈的。如前所述,未修復(fù)的膈肌損傷的自然病程有可能導(dǎo)致的疝、嵌頓及絞窄有著顯著的發(fā)病率和死亡率。

處理膈肌損傷方面還有爭(zhēng)議。治療膈肌損傷至少有3種方法。一些外科醫(yī)生主張一旦診斷明確立即剖腹并修復(fù)膈肌。由于伴隨腹內(nèi)損傷的膈肌損傷在一系列案例中發(fā)生率高達(dá)78%,這似乎是一個(gè)合理的辦法。這種推理的支持者認(rèn)為胸腔鏡就有可能漏診大量的類(lèi)似傷情。第2種方法是對(duì)邊緣情況的患者進(jìn)行觀察,如果腹部情況良好則使用電視胸腔鏡。第3種做法是結(jié)合了前2種技術(shù),在不犧牲的診斷和治療的情況下利用了胸腔鏡和腹腔鏡微創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)[20-21]。

應(yīng)注意的是,通過(guò)胸腔鏡修補(bǔ)膈肌損傷比經(jīng)腹腔鏡修補(bǔ)簡(jiǎn)單。而且,胸腔鏡與腹腔鏡相比不會(huì)造成腹腔粘連及不容易影響血流動(dòng)力學(xué)(腹腔鏡的人工氣腹會(huì)影響靜脈回流,減低前負(fù)荷)、胸腔鏡的損傷僅比胸腔閉式引流術(shù)稍大一點(diǎn)。

8 縱隔和心前區(qū)損傷

大多數(shù)心臟穿透?jìng)颊叩竭_(dá)醫(yī)院前已死于失血性休克或心包填塞[22]。能到達(dá)急診室的剩余幸存者,80%有明確的手術(shù)適應(yīng)證。剩余的20%的患者是相對(duì)沒(méi)有癥狀的。但失代償可能會(huì)迅速出現(xiàn)且事先無(wú)任何警告[23]。因此,任何經(jīng)縱隔或心前區(qū)損傷的患者中應(yīng)首先考慮隱匿性心臟損傷的診斷。

有開(kāi)腹手術(shù)指征時(shí),劍突下心包開(kāi)窗可以很容易的用來(lái)診斷心臟損傷。當(dāng)沒(méi)有開(kāi)腹手術(shù)指征時(shí),二維超聲心動(dòng)圖用于診斷心臟損傷的敏感性為90%,特異性 97%,精確度為 96%[24]。然而,當(dāng)伴有血胸時(shí)敏感性下降到56%[25]。胸腔鏡心包開(kāi)窗(TPW)已經(jīng)被提出用于替代劍突下心包開(kāi)窗和二維超聲心動(dòng)圖。TPW已用于安全,準(zhǔn)確,迅速診斷血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的經(jīng)縱隔或心前區(qū)受傷的病人。

M orales等[26]報(bào)告了776例心臟穿透?jìng)颊?其中108例血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定并符合行TPW的標(biāo)準(zhǔn)。平均手術(shù)時(shí)間為35 min,沒(méi)有死亡病例。經(jīng)TPW他們發(fā)現(xiàn)心包積血33例(31%),經(jīng)過(guò)后來(lái)的開(kāi)胸或縱劈胸骨手術(shù)后均存活。這樣,剩余75例避免了不必要的開(kāi)胸手術(shù)。這些作者認(rèn)為,胸腔鏡的方法可以全面的檢查胸腔,這通過(guò)劍突下入路是不可能完成的。除了心臟損傷,經(jīng)縱隔或心前區(qū)損傷導(dǎo)致的血胸、肺撕裂傷、肋間血管或內(nèi)乳動(dòng)脈出血、膈肌損傷等均可以用 TPW診斷。許多這些損傷也可以通過(guò)胸腔鏡修復(fù)。胸內(nèi)食管和氣管也可以在TPW檢查,但一旦損傷被確定則需要行開(kāi)胸的手術(shù)來(lái)修復(fù)。而反對(duì)者則認(rèn)為腹腔鏡心包開(kāi)窗是一個(gè)更好的方法,主要是因?yàn)樗梢酝瑫r(shí)進(jìn)行徹底的腹腔探查。即使這樣也不能忽視TPW在這一大組病例中的成功。

總之電視胸腔鏡現(xiàn)已逐漸應(yīng)用于各種胸外傷的診斷和治療。且并發(fā)癥和死亡率極低。電視胸腔鏡手術(shù)提供了準(zhǔn)確的胸腔內(nèi)損傷評(píng)估,并可有效用于處理大多數(shù)損傷。它有著比開(kāi)胸手術(shù)更好的耐受性,更有利的術(shù)后過(guò)程,更優(yōu)越的長(zhǎng)期結(jié)果,以及更好的病人的滿意度。胸腔鏡在處理胸外傷方面有許多優(yōu)點(diǎn),在無(wú)禁忌證時(shí)應(yīng)盡早使用。但其常要求雙腔氣管插管,術(shù)側(cè)肺萎陷,故對(duì)心臟貯備功能極差不能耐受單肺通氣的胸外傷患者不宜采用。若病變范圍廣時(shí),內(nèi)鏡器械處理有一定局限。另外雙腔氣管插管、腔內(nèi)縫合切割器、激光電刀等設(shè)備的使用費(fèi)用較貴。若術(shù)中遇大出血或心臟損傷,嚴(yán)重的胸腹聯(lián)合傷,嚴(yán)重肝脾破裂等多發(fā)傷,常因操作困難需要配合胸部小切口或中轉(zhuǎn)開(kāi)胸、開(kāi)腹手術(shù)[27]。

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