麻杏石甘湯臨證舉隅

趙 曄，張金鋒

（大同大學(xué)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)系，山西 大同037009）

麻杏石甘湯方出自仲景之《傷寒論》，由麻黃、杏仁、生石膏、炙甘草四藥組成。功在辛涼宣肺、清肺平喘。方中麻黃為君，宣肺泄熱；生石膏為臣，用量倍于麻黃，兩者寒熱相制為用，清宣肺中郁熱，使宣肺而不助熱，清肺而不留邪；杏仁為佐，苦降肺氣，既助石膏之降，又與麻黃一降一宣，相反相成，以平喘止咳；炙甘草益氣和中，與石膏合而生津，并能調(diào)和于寒溫宣降之間，是為佐使之用。原治太陽病發(fā)汗未愈，風(fēng)寒入里化熱，“汗出而喘，無大熱者”［1］。 后世用于治療風(fēng)寒化熱，或風(fēng)熱所傷，但見肺中熱盛，身熱喘急，口渴脈數(shù)，無論有汗、無汗者。

1 典型病例

病例1：王某，男，46歲，于 2001年6月 5日初診?；颊甙l(fā)熱咳嗽1 w，痰多，色黃，易咯，氣短，左側(cè)胸部悶痛，平臥時(shí)加重，精神食欲欠佳。于某院診斷為左肺肺炎，經(jīng)靜脈滴注先鋒Ⅴ（具體用量不詳）效差。刻診：查體溫為37.6℃，伴汗出，聽診于左側(cè)肺部聞及濕性啰音，舌淡苔薄黃，脈浮數(shù)。辨證為邪熱壅肺，治宜清熱宣肺、止咳平喘。處方：麻黃8 g，杏仁 10 g，生石膏先煎30 g，炙甘草 10 g，干姜 6 g，五味子 10 g，陳皮 10 g，半夏 10 g，茯苓 12 g，瓜蔞 20 g，桔梗 10 g，魚腥草 20 g，黃芩 10 g，桑白皮 10 g，浙貝10 g，百部10 g，白前 10 g，生姜 3片。 5劑，水煎服。

6月12日二診，服藥后咳嗽大減，偶發(fā)于晨起，痰量減少，色灰白，氣短止，精神飲食好轉(zhuǎn)。處方：麻黃 6 g，杏仁 10 g，生石膏先煎20 g，炙甘草 10 g，瓜蔞20 g，茯苓 12 g，半夏 10 g，陳皮 10 g，百部 10 g，前胡 10 g，桔梗 10 g，干姜 3 g，浙貝 3 g，蘇葉 10 g，黃芩10 g，桑白皮10 g，生姜3片。5劑，水煎服。

6月19日三診，咳嗽咯痰止，體溫37.3℃，左肺部啰音消失，余癥除。治以健脾化痰，調(diào)理善后。處方：茯苓 12 g，半夏 10 g，陳皮 10 g，炙甘草 10 g，瓜蔞 20 g，桔梗 10 g，黃芩 10 g，川貝沖10 g，杏仁 10 g，生薏米10 g，生姜3片。5劑，水煎服，藥后痊愈。

按：該患者本屬外感風(fēng)寒，但因輸液過于寒涼，致令邪氣蘊(yùn)于體內(nèi)日久而化熱，又加之平素過食肥甘厚膩之品，而使痰熱互結(jié)壅肺，肺失肅降，病見咳嗽氣短。據(jù)《傷寒論》63條：“發(fā)汗后，不可更行桂枝湯，汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯?！惫视寐樾邮蕼郧鍩嵝巍⒅箍绕酱?。另方中加入干姜、五味子，用以鎮(zhèn)咳平喘，又配以百部、白前加強(qiáng)潤肺化痰止咳之力；據(jù)《醫(yī)方集解》“治痰能用二陳……燥熱加瓜蔞、杏仁”故于方中加入陳皮、半夏、茯苓、瓜蔞、桔梗燥濕化痰；治熱咳者常以魚腥草、浙貝、黃芩、桑白皮四藥配伍而用，故方入四藥以清肺止咳；同時(shí)黃芩、生石膏二藥共用以制麻黃、干姜辛熱之性；生姜解半夏之毒。10劑后，咳喘雖止，痰濕仍存，而“脾為生痰之源”，故以二陳湯加減健脾化痰以善后。

病例2：馬某，男，52歲，1997年11月1日初診。患者自述咳嗽，氣短，痰多，色黃白相間，量多。其初時(shí)感冒，曾在醫(yī)院住院1 w，用青霉素、頭孢唑啉等抗生素治療。感冒雖好，但喘咳不減，入夜加重，甚者喘而不能平臥。胸部X片示：慢性支氣管炎。刻診：氣喘，咳嗽，咯痰量多色黃，不爽，伴見神疲乏力，少氣懶言，舌淡苔薄黃，脈滑數(shù)。辨證為痰熱壅肺，治以清肺平喘、化痰止咳。處方：麻黃6 g，杏仁10 g，生石膏先煎30 g，炙甘草 6 g，紫菀 15 g，百部 10 g，蘇子 10 g，白前 10 g，地龍 10 g，荊芥 6 g，蘇葉 6 g。5劑，水煎服。

11月7日二診，服上藥后，咳喘已減輕，咯痰漸爽，已能平臥。但動(dòng)則稍覺氣急，胸悶，舌淡苔薄白，脈滑。效不更方，故以上方加炙黃芪10 g，繼服7劑。

11月16日三診，藥后自覺呼吸通暢，咳喘已消，唯口干，納少，遂處以益氣健脾和胃之劑以善后而愈。

按：患者以喘為重，辨證屬痰熱壅肺，故治用麻杏石甘湯清肺平喘、化痰止咳。患者熱盛，故方中石膏用量加大；此外方入紫菀、百部、白前以肅肺化痰；地龍平喘利水更助麻黃之功，同時(shí)具抗過敏之用，防止他因誘發(fā)咳喘；蘇子降氣平喘；荊芥、蘇葉解表散風(fēng)，使未解之邪由表盡去，但其性辛溫故用量甚少，無礙全方之主功。三診時(shí)因患者病發(fā)多日，正氣漸虛，遂以益氣健脾之方善后。

病例3：張某，女，58歲，2005年8月16日初診。患者罹患慢性支氣管炎多年，每于冬季加重，平素干咳少痰，尚不至用藥。1 w前遇風(fēng)誘發(fā)咳嗽，晝輕夜重，痰少色白，胸憋氣短，自服抗生素罔效。飲食、二便如常，舌紅苔薄白，脈細(xì)。臨證辨為風(fēng)邪引動(dòng)宿痰，肺失宣降之證。治以宣肺利氣、化痰止咳。處方：麻黃 6 g，杏仁 10 g，生石膏先煎20 g，炙甘草 10 g，干姜 10 g，五味子 10 g，百部 10 g，前胡 10 g，黃芩 10 g，紫菀 10 g，馬兜鈴 10 g，浙貝 10 g，沙參 10 g，梨皮1具。6劑，水煎服。

2005年8月23日二診，藥后無進(jìn)退，前方去紫菀、馬兜鈴、黃芩，加細(xì)辛 3 g，桑葉 10 g，瓜蔞 20 g。6劑，水煎服。

2005年8月30日三診，服藥后咳嗽減輕，口渴欲飲，舌紅苔薄，脈細(xì)弱。上方去細(xì)辛，加黃芩10 g，桔梗10 g，桑白皮10 g。6劑，水煎服。

2005年9月12日四診，咳嗽盡失，告愈。據(jù)患者所述，數(shù)年來遇涼則咳，肺衛(wèi)不固，營衛(wèi)不和，處桂枝湯合玉屏風(fēng)散加味，桂枝10 g，生白芍10 g，炙甘草10 g，生姜3片，大棗7枚，炙黃芪20 g，炒白術(shù)10 g，防風(fēng) 10 g，厚樸 10 g，杏仁 10 g。6 劑，水煎服。隨訪半年未復(fù)發(fā)。

按：患者素體肺氣虛弱，宿有舊疾，又驟遇風(fēng)邪，侵襲肺衛(wèi)，致肺失宣降，咳嗽氣短，一診循常法宣肺平喘，止咳化痰不效，故二診之時(shí)慮其病起風(fēng)邪襲肺，傷津致燥，致令肺失宣降，而咳多痰少色白，雖宿疾日久，內(nèi)有郁熱，但熱邪不盛，而一診方中石膏質(zhì)重性寒，三倍于麻黃之溫，又加黃芩其用藥過于寒涼，故但留石膏而去黃芩，并去其清燥之性；肺燥而咳，痰少，故去紫菀，馬兜鈴；另方入細(xì)辛祛風(fēng)散寒，加桑葉、瓜蔞清肺潤燥化痰而取效。三診之時(shí)咳嗽減輕，但觀口渴欲飲，舌紅，此肺之宣降得以改善，但需防其郁久化熱，故去細(xì)辛之辛溫，加黃芩助石膏以制麻黃、干姜溫?zé)嶂?，又加桔梗利咽祛痰，桑白皮清熱化痰，全方清宣肺熱、止咳平喘，藥證相符而收全功。因患者肺衛(wèi)不固，營衛(wèi)失和，故其病多年遇風(fēng)寒即作，故以桂枝湯合玉屏風(fēng)散化裁，益氣固表，調(diào)和營衛(wèi)，以治其本善后。

2 體 會(huì)

由上三案中觀之，在臨證運(yùn)用麻杏石甘湯時(shí)應(yīng)注重隨癥加減。除上案中所論之外，筆者常靈活加減而用之，屢屢取效。如臨證若以肺寒為主者，重用干姜、五味子，減少石膏用量；若以肺熱為主者，重用石膏，加黃芩、桑白皮，減少干姜、五味子之用量；若肺燥無痰或少痰者，少用干姜、五味子的同時(shí)，另加沙參、麥冬、梨皮；若痰多者，加半夏、橘紅、瓜蔞；若氣喘者，加蘇子、白芥子、炒萊菔子；若兼有表證者，加荊芥、防風(fēng)；若年邁體虛者，加炙黃芪等。麻杏石甘湯全方具有辛涼宣肺、清肺平喘之功，臨床辨證屬肺熱壅盛、肺失宣降者均可選用而獲效。

［1］劉渡舟.傷寒挈要［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1983.