胰腺假性囊腫的診斷及治療

蒯 勇,郭 冬,張永臻,孫寶友,李震東,刁瑞香,郭寶侖

(1日照市人民醫(yī)院,山東日照 276826;2濰坊市人民醫(yī)院; 3泰山醫(yī)學(xué)院;4山東省電建一公司職工醫(yī)院)

胰腺假性囊腫(PPC)占胰腺疾病的2%～10%,占胰腺囊性疾病的 70%～90%。1985～2008年,我們共收治 PPC患者 58例?，F(xiàn)回顧性分析其臨床資料,探討其診治策略。

1 資料分析

本組 58例中,男 33例,女 25例;年齡 15～73歲,平均38歲;病程 14 d～25 a。病因分別為急性胰腺炎35例、慢性胰腺炎 4例、腹部外傷12例(手術(shù)損傷3例和細(xì)針胰腺穿刺1例)、胰瘺引流不當(dāng)2例,無明顯誘因 5例。臨床表現(xiàn)：上腹痛 48例,腹部腫塊 30例,惡心、嘔吐 25例,發(fā)熱 18例,黃疸 3例,腹膜炎 2例。多數(shù)病例有不同程度的營養(yǎng)不良,16例有囊腫并發(fā)癥如PPC感染、破裂、出血和胰源性胸、腹水,進(jìn)一步導(dǎo)致上消化道出血、內(nèi)瘺、十二指腸及膽管梗阻。

58例均行 B超檢查,確診 45例;CT檢查 30例,確診28例;行逆行胰膽管造影(ERCP)檢查18例,均確診。囊腫位于胰頭部 5例,胰體尾部 12例,胰尾部8例及網(wǎng)膜囊內(nèi)33例。囊腫≤5 cm者 6例, 6～10 cm者24例、11～15 cm者23例,＞15 cm者5例。ERCP檢查示囊腫與胰管相通者 5例,膽總管下端梗阻 3例。血尿淀粉酶增高 25例,血糖增高 3例,貧血4例。

保守治療(期待療法)6例,其中3例囊腫消退,消退時間為治療后 1～4個月,2例明顯縮小,1例無變化。B超引導(dǎo)下行經(jīng)皮置管引流(PCD)5例,3例治愈,2例療效差;內(nèi)鏡經(jīng)十二指腸乳頭引流 2例,均治愈。手術(shù)治療 45例,行內(nèi)、外引流術(shù)分別為33、6例,囊腫切除術(shù) 6例。內(nèi)引流術(shù)中,行囊腫胃吻合術(shù) 7例,6例治愈,1例復(fù)發(fā);囊腫十二指腸吻合術(shù) 2例,1例治愈,1例發(fā)生上消化道出血;囊腫空腸Roux-Y吻合術(shù)24例,22例治愈,2例復(fù)發(fā);單純囊腫切除術(shù) 3例,2例治愈,1例發(fā)生胰瘺。外引流術(shù)6例,4例治愈,1例復(fù)發(fā),1例死于感染所致的多臟器功能衰竭。囊腫切除術(shù) 6例(其中 3例加行胰體尾切除術(shù) +脾切除術(shù),1例加行膽囊切除+膽腸吻合術(shù),1例加行十二指腸乳頭成形術(shù)),治愈 5例。

本組手術(shù)者發(fā)生出血、胰瘺等并發(fā)癥6例,經(jīng)治療痊愈。住院時間為 14～62 d。本組治療后隨訪0.5～12 a,平均5.8 a。復(fù)發(fā)4例,其中外引流和胃囊腫吻合術(shù)各復(fù)發(fā)1例,再次行囊腫空腸Roux-Y吻合術(shù)后治愈;囊腫空腸Roux-Y吻合術(shù)后復(fù)發(fā)2例, 1例改行囊腫、胰體尾切除而愈,1例再次行囊腫空腸Roux-Y吻合術(shù)治愈。

3 討論

PPC臨床表現(xiàn)無特異性,早期能觸及腫塊者24%～50%。本組觸及腹部腫塊者 30例(占51.7%)。約50%的患者血尿淀粉酶呈輕中度持續(xù)性升高[1]。B超診斷本病簡單準(zhǔn)確,具有無創(chuàng)性及可重復(fù)的特點,動態(tài)檢查可了解囊腫變化,還可發(fā)現(xiàn)無癥狀的PPC,應(yīng)作為首選檢查方法。CT對PPC的鑒別診斷及手術(shù)方式的選擇有重要價值。ERCP對合并膽總管胰內(nèi)段狹窄及主胰管狹窄、梗阻和擴(kuò)張的PPC診斷價值大,且有助于選擇合理的治療方案。本組術(shù)前明確診斷者 49例。

急、慢性PPC自然消退率分別為26.3%和5%。平均自然消退時間約2.6個月[2]。多數(shù)學(xué)者主張對PPC應(yīng)先觀察 4～6周,以待胰腺炎癥消退、囊壁成熟[3]再手術(shù),以增加手術(shù)安全性。但長期觀察并發(fā)癥發(fā)生幾率較高,為 30%～50%。

目前,PCD已逐漸成為替代外引流術(shù)的有效方法,適用于急性PPC、與胰管不相通的慢性PPC、囊腫壓迫癥狀明顯或合并感染及一般情況較差的PPC患者。PCD手術(shù)成功率為60%～100%,總治愈率75%,復(fù)發(fā)率 10%～30%,病死率約 3%[4]。本組采用PCD治療5例,治愈3例。對于年齡大、不能耐受開放手術(shù)及與胰管相通的PPC患者宜采用內(nèi)鏡經(jīng)十二指腸乳頭引流術(shù),其成功率為 84%,復(fù)發(fā)率為9%,并發(fā)癥極少,偶見出血、感染和輕度自限性胰腺炎[5]。本組行內(nèi)鏡經(jīng)十二指腸乳頭引流術(shù) 2例,均治愈,均無并發(fā)癥發(fā)生。

基層醫(yī)院治療PPC仍以內(nèi)引流術(shù)為主,雖該手術(shù)創(chuàng)傷較大,但術(shù)后 PPC復(fù)發(fā)率低。手術(shù)指征：①囊腫直徑＞6 cm;②保守治療時囊腫不縮小反而增大;③多發(fā)性囊腫;④慢性PPC;⑤厚壁囊腫;⑥囊腫發(fā)生出血、感染、破裂、壓迫等并發(fā)癥;⑦壞死組織充填囊腔;⑧疑為囊性腫瘤。常用術(shù)式有囊腫胃吻合術(shù)、囊腫十二指腸吻合術(shù)、囊腫空腸Roux-Y吻合術(shù)。囊腫切除術(shù)復(fù)發(fā)率中最低,僅約 3%,但易并發(fā)外傷性胰腺炎、出血、胰瘺等,不適用于巨大而廣泛粘連的PPC。本組發(fā)生胰瘺1例。經(jīng)行PCD、支持治療而愈。外引流術(shù)操作簡單、手術(shù)創(chuàng)傷小,但療效差,并發(fā)癥多,目前已較少采用。本組 6例均為1995年以前治療的患者。如出現(xiàn)以下情況應(yīng)急診手術(shù)[6]：①胰性腹水經(jīng)治療未見好轉(zhuǎn);②囊腫感染;③囊腫急性破裂導(dǎo)致急性腹膜炎;④囊腫出血;⑤并發(fā)消化道出血或腹腔出血。

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