226例閉合性腎損傷的診治分析

張 波,馬 勇,苗發(fā)陳,時啟標,任慶芹

(單縣中心醫(yī)院,山東單縣 274300)

1990年 1月 ～2010年 1月,我院共收治閉合性腎損傷 226例?，F(xiàn)對其臨床資料作回顧性分析,探討本病的診治方法。

1 資料分析

本組 226例中,男 126例,女 100例;年齡10～71歲,平均40.5歲;受傷時間20 min～48 h,平均6.8 h;所有患者均自覺腰部脹痛,合并有明顯肉眼血尿者 160例。其中 6例合并多發(fā)腹內(nèi)臟器損傷、休克患者,入院后立即實施搶救,因病情危重于入院6 h內(nèi)死亡。余 220例患者中CT檢查 189例,其中平掃 176例,平掃加增強掃描 13例,均確診;腎損傷分度[1,2]：Ⅰ度 83例、Ⅱ度 46例、Ⅲ度 28例、Ⅳ度22例、不能分度者10例;按Sargent分類[3]：腎挫傷128例,腎裂傷 74例,腎碎裂傷 18例,腎蒂血管傷 6例。行 B超急診檢查 31例,確診 31例。116例予以絕對臥床、止血、抗休克、心肺腦復蘇、液體復蘇及抗感染等序貫保守治療而痊愈。手術治療 104例,其中腎切除術 52例,腎修補術 38例,腎部分切除術14例,術后近期恢復良好,順利出院。出院后 3個月隨訪,復查血肌酐、腎臟 B超及靜脈腎盂造影檢查,保守治療者無腎萎縮、腎積水及高血壓患者,腎功能正常。行腎切除術的 52例患者對側腎功能正常,腎修補術的 38例中無腎積水、高血壓,行腎部分切除的 14例中腎臟外形縮小,無高血壓、腎積水等并發(fā)癥發(fā)生。

2 討論

閉合性腎損傷往往因合并腹內(nèi)多臟器損傷,易誤診,其損傷程度僅憑臨床表現(xiàn)難以快速準確評定。不能及時確定腎損傷類型是導致本病搶救成功率低的主要原因。目前,采用彩色B超、CT檢查對本病分類診斷有重要價值。

B超檢查快捷、簡單、無創(chuàng)、費用較低,是基層醫(yī)院確診閉合性腎損傷的首選檢查方法,還可進行大批外傷患者的篩選診斷[4]。本組 B超檢查 37例,明確傷情31例(83.78%)。但由于B超僅能提供腎形態(tài)學改變,不能判斷腎功能和腎盞、腎盂損傷情況,對選擇治療方法如是否需手術等難以提供客觀依據(jù)[4]。而 CT檢查能準確提供腎損傷程度、范圍及分類,了解腎功能情況,觀察腹內(nèi)其他臟器損傷改變情況,及時檢出合并傷,具有快速、無創(chuàng)等優(yōu)點。本組CT定性診斷正確率達100%,分類與手術探查結果符合率達 98.5%。因此我們認為,CT檢查是診斷閉合性腎損傷的首選方法。CT平掃加增強可準確顯示集合系統(tǒng)損傷、腎臟撕裂口及尿外滲等情況,指導救治。MRI能確定腎裂傷的范圍,定位腎周血腫,判斷傷腎的生存能力及以前存在的腎畸形,對于CT檢查不能完全分類者,MRI有更大的優(yōu)越性。我們對10例不能CT分度者采用MRI檢查,確診率達100%。但由于MRI檢查價格昂貴,檢查費用高,目前尚未普及。

目前,對閉合性腎損傷多采用序貫急救治療程序進行搶救和治療[3]。首先,對生命體征不穩(wěn)者即進行急救處理,包括抗休克、生命心肺腦復蘇、液體復蘇及抗感染。其次,在生命體征穩(wěn)定后,立即根據(jù)CT及 B超分類進行分期階段性保守治療和緊急手術,根據(jù)合并傷的輕重急緩綜合序貫救治和手術處理及監(jiān)護。對腎挫傷、輕度撕裂傷者給予保守治療目前已得到公認;對腎損傷后傷腎血供及收集系統(tǒng)完好者,亦多采用保守療法;對經(jīng)序貫急救治療生命體征穩(wěn)定,但血尿較嚴重,CT及B超提示損傷范圍較局限且位于腎段及腎段動脈以遠者(尤其是孤立腎和糖尿病腎病等腎功能儲備有限者),可首選腎動脈栓塞術[6]。

總之本觀察結果證實,CT檢查是診斷閉合性腎損傷的首選方法。對大批外傷患者,宜先選用 B超進行篩查。序貫分期分類急救治療是閉合性腎損傷的最佳救治方案。按 CT掃描檢查結果,Ⅰ～Ⅲ度者多予以保守治療,Ⅳ度者實施緊急手術。對于CT分度分類困難者,可行手術探查,最大限度地保留腎組織;有條件者,結合MRI檢查,行擇期擇類保守和手術治療。對保守治療效果不佳者,應及時手術探查,我們的經(jīng)驗是必須在保守治療 48～72 h探查,與文獻[3,5]報道一致。

[1]王國平,周先勇,陳培友,等.腎損傷的CT診斷及其臨床價值[J].臨床放射學雜志,2000,19(4)：231.

[2]時啟標,張子彬,孫桂蘭,等.現(xiàn)代臨床整體序貫急診救護治療學[M].北京：軍事醫(yī)學科學出版社,2001：674-680.

[3]吳階平,馬永江.實用泌尿外科學[M].北京：人民軍醫(yī)出版社, 1993：270.

[4]王兵,朱國慶,喬平近.閉合性腎損傷影像學診斷的對比分析[J].中華超聲影像學雜志,1999,8(6)：329.

[5]張運濤,王少波,宋祖軍,等.閉合性腎損傷的診斷與治療[J].中國急救醫(yī)學,2002,22(11)：664-665.

[6]劉同才,李振華.超選擇性腎動脈栓塞在腎損傷中的應用體會[J].中華泌尿外科雜志,1999,20(3)：152.