起搏器植入術(shù)臨床分析及護(hù)理策略

李曉彤

(揚(yáng)州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院介入中心,江蘇揚(yáng)州,225001)

本文報(bào)道對起搏器植入術(shù)患者的護(hù)理策略。

1 臨床資料

2006年7月至2009年7月,本中心新安置起搏器患者310例,全部病例均符合安置起搏器指南。其中單腔188例,雙腔105例,三腔7例,單腔+心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)6例,雙腔+ICD 2例,三腔+ICD 2例。共置電極435根,其中單極102根,雙極333根,又分為被動(dòng)電極 410根,主動(dòng)電極25根。電極置入途徑:頭靜脈84根,鎖骨下靜脈264根,腋靜脈87根。

本組共發(fā)生氣胸3例,肺壓縮范圍不大均自行吸收好轉(zhuǎn);誤穿鎖骨下動(dòng)脈4例,經(jīng)加壓止血后改用頭靜脈或鎖骨下靜脈獲得成功;有2例右室心尖部翼狀電極脫位,經(jīng)再次調(diào)整后未再發(fā)生脫位;有1例因心肌病變,心臟擴(kuò)大,肌小梁平坦造成電極脫位。2例安置房室全能型(DDD)起搏器患者自身心律由竇性轉(zhuǎn)為陣發(fā)性房顫,致起搏周期不等長,出現(xiàn)心悸等不適癥狀,將起搏器程控為VVI工作方式后癥狀緩解。3例起搏器介導(dǎo)性心動(dòng)過速,通過降低起搏頻率,并開啟起搏器滯后功能,患者的癥狀和體征逐漸消失,心功能恢復(fù)正常。

2 護(hù)理策略

2.1 掌握不同穿刺途徑觀察要點(diǎn)

醫(yī)師根據(jù)患者情況選擇不同的穿刺途徑,護(hù)士隨機(jī)應(yīng)變,了解各自的優(yōu)缺點(diǎn)、可能的并發(fā)癥,做到心中有數(shù),備好相關(guān)用物。頭靜脈對于高齡老人合并肺氣腫、心功能不全、不能平臥的患者可以優(yōu)先考慮。經(jīng)頭靜脈送入電極的主要問題是切開費(fèi)時(shí)、增加創(chuàng)傷、影響手臂活動(dòng),少數(shù)患者該靜脈細(xì)小或走行異常致置管困難。采用直接鎖骨下靜脈穿刺送入電極,簡單而快捷。與之有關(guān)的并發(fā)癥有氣胸、血?dú)庑亍⒄`穿鎖骨下動(dòng)脈、臂叢神經(jīng)及胸導(dǎo)管的損傷。護(hù)士穿刺前為患者去枕,囑其頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè),術(shù)中密切觀察患者的癥狀、體征,傾聽主訴,遇有異常及時(shí)報(bào)告術(shù)者,以便及時(shí)處理。近年來有關(guān)鎖骨下靜脈途徑導(dǎo)入電極受阻或失敗,并發(fā)癥及“鎖骨擠壓綜合征”的臨床報(bào)告增多,腋靜脈穿刺是解決“鎖骨擠壓綜合征”的有效方法,越來越受到電生理醫(yī)生的關(guān)注[1]。護(hù)士應(yīng)了解腋靜脈的穿刺方法及可能的并發(fā)癥。方法:在鎖骨內(nèi)2/3與外1/3交點(diǎn)下方4～5 cm處,向胸鎖乳突肌下端外側(cè)緣方向與皮膚成30～45°角之間可刺入腑靜脈[2]。并發(fā)癥為誤穿腋動(dòng)脈,但此處無骨性組織遮擋,容易壓迫止血,特別適用于血管脆性較大的老年人。

2.2 充分理解單極和雙極電極功能

雙極與單極相比,抗干擾能力強(qiáng),發(fā)生神經(jīng)肌肉刺激并發(fā)癥很低,與ICD兼容。此外,有的起搏器必須使用雙極,如具有自動(dòng)閾值管理功能的起搏器及某些頻率適應(yīng)性起搏功能等。另外,雙極可以程控為單極,而單極則不可能變?yōu)殡p極。因此護(hù)士術(shù)前應(yīng)與術(shù)者確認(rèn)使用單極還是雙極,在拆封電極時(shí)再次檢查包裝盒上的指示標(biāo)識(shí),以免差錯(cuò)。一旦出錯(cuò)將造成起搏器部分功能失去意義,一方面是患者置入高檔昂貴的起搏器,可能得到的是低檔便宜的起搏器治療,另一方面導(dǎo)致治療效果不理想,還增加起搏器相關(guān)并發(fā)癥。對此護(hù)士應(yīng)引起足夠的重視,加強(qiáng)工作責(zé)任心。由于本中心實(shí)行2人核對,從未發(fā)生差錯(cuò)。

2.3 認(rèn)識(shí)被動(dòng)和主動(dòng)電極的意義

被動(dòng)固定電極,主要靠頭部翼狀電極固定于右室心尖部,脫位率高。右室心尖部起搏改變正常心肌收縮順序從而導(dǎo)致心臟組織及電學(xué)重塑,不僅左右心室不能同步收縮,而且心室自身收縮運(yùn)動(dòng)也不協(xié)調(diào),心臟收縮功能下降,嚴(yán)重影響心功能,患者出現(xiàn)所謂的起搏器綜合征,二尖瓣大量返流,心房纖顫,甚至心力衰竭。隨著對此不良反應(yīng)的逐步認(rèn)識(shí),醫(yī)師們開始尋找合適的右室起搏部位。主要研究集中于右心室流出道間隔部。采用主動(dòng)螺旋電極固定在右心室流出道間隔部,盡可能地維持雙心室的正常激動(dòng)順序和雙心室的同步性,對血流動(dòng)力學(xué)影響較小,起搏更接近生理起搏[3]。但螺旋電極固定困難,應(yīng)用于臨床剛起步,手術(shù)時(shí)間相對較長,因此護(hù)士術(shù)前應(yīng)與患者充分溝通,讓其有充分的思想準(zhǔn)備,術(shù)中有選擇性講解手術(shù)的進(jìn)展情況,使患者放心、安心。提醒醫(yī)生放置前在體外順時(shí)針方向轉(zhuǎn)連接器10～16圈(各廠家不同),并逆時(shí)針方向旋回,以了解并記住能旋出電極頭前端彈簧的確切圈數(shù),保證固定電極時(shí)能充分旋入心肌,增加牢固性。另外螺旋電極植入后因局部心肌有損傷,即刻的起搏閾值可能高于翼狀電極,隔10～15 min再行測試,閾值往往下降,參數(shù)滿意。螺旋電極的優(yōu)點(diǎn)是脫位率低,起搏參數(shù)質(zhì)量穩(wěn)定,術(shù)后不需要嚴(yán)格臥床,電極慢性廢用后拔除相對容易。

2.4 加強(qiáng)心電圖識(shí)別

①右心尖部起搏QRS波寬大,呈左束支阻滯圖形,起搏電軸左偏;②右室流出道間隔部起搏Ⅰ導(dǎo)聯(lián)QRS波形多變,但波幅均較低,AVL導(dǎo)聯(lián)QRS波主要呈QS形且波幅較高,QRSⅠ/QRSAVL<1,QRS可增寬,起搏電軸不偏;③三腔起搏器置入后左右心室同步起搏,心電圖顯示原先的左束支阻滯圖形變成正?；腝RS波形。護(hù)士應(yīng)密切觀察 P波、QRS波形、振幅、時(shí)間及電軸情況,并及時(shí)記錄,以便判斷電極位置。當(dāng)心電圖沒有心房起搏信號時(shí)(竇性心律<起搏心率),說明心房不感知,提示心房電極脫位;當(dāng)心室起搏時(shí)心電圖呈現(xiàn)完全性左束支阻滯圖形,說明左室未與右室同步起搏,提示冠狀竇內(nèi)電極脫位;當(dāng)心電圖呈現(xiàn)完全性右束支姐滯圖形,說明右室電極脫位。

2.5 指導(dǎo)早期活動(dòng)

楊俊娟報(bào)告[4]上肢血栓栓塞發(fā)生率14.9%,有癥狀的患者占31.1%,出現(xiàn)時(shí)間于術(shù)后3 d～1年,表現(xiàn)為不同程度的上肢腫脹、疼痛、膚色變深,有的患者活動(dòng)受損。曾桂蘭[5]等報(bào)告顯示早期下床活動(dòng)并未導(dǎo)致電極脫位率增加。結(jié)合2者的研究,作者采取的措施是使用主動(dòng)電極的患者次日即下床活動(dòng),使用被動(dòng)電極的患者臥床3d,分階段活動(dòng),術(shù)后第1天每隔2～4 h術(shù)側(cè)肘關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng),松拳、握拳10～15次,第2天半臥位與左側(cè)臥位交替,腰部墊長枕,每隔2～4 h術(shù)側(cè)肘關(guān)節(jié)、指關(guān)節(jié)活動(dòng)10～15次,第3天端坐位,術(shù)側(cè)肢體可拿報(bào)、進(jìn)食、洗漱,但避免外展、上舉的動(dòng)作。通過實(shí)踐證明,行之有效的早期活動(dòng)方案,既可明顯減少長期臥床及肢體制動(dòng)導(dǎo)致的腰背痛、消化功能不良、尿潴留、便秘、血栓或栓塞等并發(fā)癥,又可防止盲目活動(dòng)而致電極脫位。對于這類特殊患者可適當(dāng)延長時(shí)間。

2.6 隨訪及程控

起搏器隨訪及程控是確保起搏器治療最優(yōu)化所不可忽視的重要任務(wù)。因?yàn)楝F(xiàn)代高檔數(shù)字化起搏器的許多智能化功能都需要在術(shù)后根據(jù)患者的具體病情開啟、調(diào)整及優(yōu)化。另一方面,起搏器出廠時(shí)設(shè)置的輸出能量都很高,術(shù)后一段時(shí)間必須根據(jù)起搏閾值及時(shí)降低輸出能量或開啟自動(dòng)能量輸出功能。通過隨訪除了測試起搏功能,開啟并調(diào)節(jié)各參數(shù)使之最佳外,還可及時(shí)發(fā)現(xiàn)及處理起搏器相關(guān)并發(fā)癥,發(fā)現(xiàn)心律失常及心律失常類型、持續(xù)時(shí)間、評價(jià)起搏器治療效果、生活質(zhì)量、心功能及癥狀的改善情況[6-7]。隨訪中發(fā)現(xiàn)2例安置VVI起搏器患者出現(xiàn)進(jìn)行性加重的頭暈、乏力、暈厥、下肢水腫等癥狀和體征,心電圖示VVI起搏心律均伴有室房逆?zhèn)?R-P間期0.20 s,診斷患者為起搏器綜合征。隨訪時(shí)間為出院后6個(gè)月內(nèi)每1～3個(gè)月1次,情況穩(wěn)定后每6個(gè)月1次,接近起搏器使用年限時(shí)應(yīng)縮短時(shí)間,電池耗竭前及時(shí)更換起搏器。

[1]王 龍.腋靜脈穿刺術(shù)[J].中國心臟起搏與心電生理雜志,2006,20(3):271.

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[3]史玉露,丁 坤,孫春啟,等.右心室流出道間隔部螺旋電極起博對血流動(dòng)力學(xué)的影響[J].淮海醫(yī)藥,2009,27(3):193.

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[7]劉 燕,郝應(yīng)祿,李曉霞,等.250例永久心臟起搏器置入術(shù)后并發(fā)癥及處理[J].昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2008,29(2):109.