外側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定治療脛骨平臺(tái)雙髁骨折

倪向陽,張輝

(江蘇省啟東市人民醫(yī)院骨科,江蘇啟東 226200)

脛骨平臺(tái)雙髁骨折(SchatzkerⅤ型和Ⅵ型骨折)治療比較復(fù)雜,手術(shù)既要恢復(fù)關(guān)節(jié)面完整、恢復(fù)下肢力線,又要盡量減少軟組織并發(fā)癥。采用雙鋼板內(nèi)固定治療脛骨平臺(tái)雙髁骨折,穩(wěn)定性好,但皮瓣剝離較多,易出現(xiàn)皮膚壞死、切口感染等并發(fā)癥。2007年 8月至 2008年 12月我院采用脛骨近端外側(cè)鎖定鋼板治療脛骨平臺(tái)雙髁骨折 23例,取得滿意療效,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組23例,男15例,女8例;年齡21～70歲,平均 42.5歲。左膝 9例,右膝 14例。按 Schazkers分型,Ⅴ型10例,Ⅵ型13例。閉合性骨折 18例,開放性骨折5例,其中 GustiloⅠ型 3例,Ⅱ型 2例。合并顱腦外傷 6例,胸外傷 3例,同側(cè)和 /或?qū)?cè)肢體多發(fā)骨折 7例。術(shù)中證實(shí)外側(cè)半月板損傷 8例,前交叉韌帶止點(diǎn)撕脫骨折 5例。手術(shù)時(shí)機(jī)為傷后 7～14 d,平均 10.7 d。

1.2 手術(shù)方法 患者連續(xù)硬膜外麻醉,采用膝關(guān)節(jié)前外側(cè)切口或前外側(cè)切口加后內(nèi)側(cè)切口,膝關(guān)節(jié)前外側(cè)切口長(zhǎng)5～8 cm,高出關(guān)節(jié)面 1～2 cm。暴露骨折斷端,翻開半月板,顯露脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面。首先復(fù)位外側(cè)平臺(tái)關(guān)節(jié)面,通過“骨折窗”復(fù)位塌陷的關(guān)節(jié)面,復(fù)位骨折塊,克氏針固定。然后復(fù)位內(nèi)側(cè)平臺(tái)關(guān)節(jié)面,對(duì)于簡(jiǎn)單的骨折,可以使用點(diǎn)式復(fù)位鉗復(fù)位,但對(duì)于復(fù)雜的骨折特別是后內(nèi)側(cè)骨折塊,可以縱形切開鵝足,沿骨膜剝離至后內(nèi)側(cè)平臺(tái),通過牽拉及撬撥等手段復(fù)位,克氏針固定。使用克氏針平行關(guān)節(jié)面打入,將內(nèi)外側(cè)平臺(tái)固定為一整體,恢復(fù)平臺(tái)的寬度,平臺(tái)復(fù)位后如有塌陷空隙植入條型磷酸鈣生物陶瓷支撐。C型臂 X線機(jī)透視骨折對(duì)位對(duì)線滿意及平臺(tái)關(guān)節(jié)面平整后,將脛骨近端外側(cè)鎖定鋼板置于脛骨外側(cè),將鋼板靠近脛骨表面,然后在近端打入 4～5枚鎖定螺釘,必要時(shí)可通過鎖定鋼板近側(cè)的加壓滑動(dòng)孔擰入拉力螺釘,使內(nèi)外側(cè)平臺(tái)靠攏。遠(yuǎn)端打入 2～3枚鎖定螺釘,打入的方法為選取與置入鋼板長(zhǎng)度一致的鎖定鋼板緊貼置入鋼板作為對(duì)照,確定螺孔的位置,在皮膚上作小切口,鉆孔,在骨折遠(yuǎn)端擰入長(zhǎng)度合適的鎖定螺釘。對(duì)于可修補(bǔ)的邊緣型半月板損傷予修補(bǔ),不能修補(bǔ)的予切除。對(duì)于前交叉韌帶止點(diǎn)撕脫骨折使用鋼絲抽出固定。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后 48 h拔除負(fù)壓引流管后即開始患肢股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉。對(duì)內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折簡(jiǎn)單、無明顯移位的病例,術(shù)后 1周即開始膝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉,對(duì)內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折復(fù)雜、移位明顯的病例,術(shù)后 3周開始膝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉。術(shù)后3個(gè)月內(nèi)禁止負(fù)重,3個(gè)月后開始部分負(fù)重直至完全負(fù)重。

2 結(jié) 果

23例均獲隨訪,隨訪時(shí)間 10～18個(gè)月,平均 13.4個(gè)月。術(shù)后骨折愈合時(shí)間 5～8個(gè)月,平均 6.5個(gè)月。膝關(guān)節(jié)平均活動(dòng)范圍為 107°,按膝關(guān)節(jié)功能 HSS評(píng)分法進(jìn)行術(shù)后評(píng)分,平均為 87.3分。術(shù)后皮膚壞死 2例,切口感染 1例。影像學(xué)測(cè)定[1],在正位 X線片上,關(guān)節(jié)面塌陷大于 3mm或 /和膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形大于 5°,稱為脛骨平臺(tái)高度丟失。本組脛骨平臺(tái)高度丟失 3例。

3 討 論

3.1 脛骨平臺(tái)雙髁骨折的治療難點(diǎn)及進(jìn)展 脛骨平臺(tái)雙髁骨折(SchatzkerⅤ～Ⅵ型骨折)采用雙鋼板治療已廣為接受,治療目的是給予塌陷的內(nèi)側(cè)柱一個(gè)支撐,以防內(nèi)翻畸形[2]。傳統(tǒng)的前正中切口需要暴露內(nèi)外側(cè)脛骨平臺(tái),因脛前區(qū)在解剖上是一個(gè)相對(duì)缺血區(qū)[3],易出現(xiàn)軟組織并發(fā)癥。羅從風(fēng)等[4]提倡改良雙切口(即膝前外側(cè)切口聯(lián)合脛骨內(nèi)側(cè)緣的后內(nèi)側(cè)切口,兩切口間皮橋?qū)挾瘸^ 7 cm),以較大的前外側(cè)切口暴露外側(cè)脛骨平臺(tái),避開脛前缺血區(qū),并通過外側(cè)“骨折窗”復(fù)位內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)的關(guān)節(jié)面,內(nèi)側(cè)柱較表淺,易暴露,通過后內(nèi)側(cè)小切口即可在直視下進(jìn)行復(fù)位。減少了內(nèi)固定并發(fā)癥,但脛骨平臺(tái)雙髁骨折為高能量損傷,局部皮膚軟組織挫傷一般較重,即使采用改良雙切口也容易引起局部皮膚軟組織壞死、感染。如果應(yīng)用外固定支架治療,雖然屬于微創(chuàng)手術(shù),對(duì)皮膚軟組織損傷較小,但容易引起釘?shù)栏腥尽⒅Ъ芩蓜?dòng),影響骨折治療效果。

近年來,骨折術(shù)后廣泛的軟組織問題加速了微創(chuàng)手術(shù)方法的引入。在固定強(qiáng)度基本相同的情況下,采用微創(chuàng)、較少剝離軟組織等固定方法被更多學(xué)者所接受[5～6]。外側(cè)鎖定鋼板具有成角穩(wěn)定性,鎖定螺釘可以對(duì)內(nèi)側(cè)平臺(tái)提供支撐,作為一種內(nèi)固定支架治療脛骨平臺(tái)雙髁骨折,既有外固定支架的微創(chuàng)、較少剝離軟組織的優(yōu)點(diǎn),不需要對(duì)內(nèi)側(cè)平臺(tái)進(jìn)行鋼板內(nèi)固定,又避免了外固定支架的并發(fā)癥。Mueller等[7]的生物力學(xué)研究顯示在軸向載荷下分別測(cè)定各固定組的結(jié)構(gòu)強(qiáng)度、失效載荷及內(nèi)側(cè)平臺(tái)下沉移位,鎖定鋼板技術(shù)與雙鋼板技術(shù)相比無明顯差異,外側(cè)鎖定鋼板系統(tǒng)可以應(yīng)用于脛骨平臺(tái)雙髁骨折的臨床治療。 Gosling等[8]在 400 N、800 N、1 200 N和 1 600 N軸向載荷時(shí),分別測(cè)量雙側(cè)鋼板與外側(cè)鎖定鋼板的固定情況,發(fā)現(xiàn)兩種固定方式在內(nèi)側(cè)平臺(tái)塌陷上,即便是施加超過一般體重的負(fù)載也沒有顯著性差異。

3.2 手術(shù)體會(huì)

3.2.1 根據(jù)脛骨平臺(tái)雙髁骨折的特點(diǎn)選擇手術(shù)切口 脛骨平臺(tái)雙髁骨折為高能量損傷,局部軟組織損傷較重,切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)應(yīng)盡量減少對(duì)軟組織的進(jìn)一步損傷。對(duì)內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折簡(jiǎn)單、無明顯移位的病例,單純使用膝關(guān)節(jié)前外側(cè)切口。前外側(cè)切口即使發(fā)生皮膚壞死,鎖定鋼板表面有脛前肌肉覆蓋,不會(huì)發(fā)生鋼板外露,不易導(dǎo)致骨髓炎等嚴(yán)重并發(fā)癥。對(duì)內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折復(fù)雜、移位明顯的病例,加用膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)小切口,盡量減少軟組織剝離,不用鋼板固定,可使用克氏針固定。克氏針容積占位較鋼板明顯小,減少了軟組織的剝離和切口張力,可避免皮膚軟組織壞死、鋼板外露、感染等并發(fā)癥。本組術(shù)后僅發(fā)生皮膚壞死 2例,切口感染 1例。

3.2.2 外側(cè)鎖定鋼板上拉力螺釘?shù)氖褂?脛骨平臺(tái)雙髁骨折后內(nèi)外側(cè)平臺(tái)分離,手術(shù)應(yīng)恢復(fù)脛骨平臺(tái)的寬度和關(guān)節(jié)面的平整。脛骨平臺(tái)增寬 4 mm會(huì)造成脛骨的機(jī)械軸相對(duì)于股骨的機(jī)械軸向外側(cè)平移,改變了內(nèi)側(cè)平臺(tái)和外側(cè)平臺(tái)負(fù)荷,加速關(guān)節(jié)軟骨的磨損,導(dǎo)致預(yù)后差和骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病率的增高。而鎖定螺釘對(duì)骨折塊沒有加壓作用,因此,可通過鎖定鋼板近側(cè)的加壓滑動(dòng)孔擰入拉力螺釘,使內(nèi)外側(cè)平臺(tái)靠攏。

3.2.3 克氏針的應(yīng)用 脛骨平臺(tái)雙髁骨折進(jìn)行鎖定鋼板內(nèi)固定前要進(jìn)行髁間復(fù)位。有學(xué)者使用松質(zhì)骨螺釘固定內(nèi)外側(cè)平臺(tái),但松質(zhì)骨螺釘有一定的容積占位,有時(shí)會(huì)影響鎖定鋼板和鎖定螺釘?shù)姆胖?影響脛骨平臺(tái)的復(fù)位和固定[9]。而克氏針容積占位小,不影響鎖定鋼板和鎖定螺釘?shù)姆胖?。雖然單枚克氏針的力學(xué)強(qiáng)度不如松質(zhì)骨螺釘,但多枚克氏針可以多方向、多角度固定內(nèi)外側(cè)平臺(tái),形成立體框架結(jié)構(gòu),增強(qiáng)固定的穩(wěn)定性。因此,我們認(rèn)為克氏針固定內(nèi)外側(cè)平臺(tái)也是一種較好選擇。

當(dāng)然采用外側(cè)鎖定鋼板治療脛骨平臺(tái)雙髁骨折,并非毫無顧慮。有作者報(bào)告外側(cè)鎖定鋼板固定的力學(xué)強(qiáng)度、穩(wěn)定性小于雙鋼板固定[10]。我們對(duì)內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折復(fù)雜的病例適當(dāng)推遲膝關(guān)節(jié)功能鍛煉開始時(shí)間,從而避免單純使用外側(cè)鎖定鋼板固定導(dǎo)致的脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)高度丟失。本組僅發(fā)生脛骨平臺(tái)高度丟失 3例。

[1] 湯旭日,王秋根,張秋林,等.脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后高度丟失的原因和對(duì)策 [J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2004,6 (3)：260-263.

[2] Higgins TF,Klatt J,Bachus KN.Biomechanical analysis of bicondylar tibial plateau fixation：how does lateral locking plate fixation compare to dual plate fixation[J].J Orthop Trauma,2007,21(5)：301-306.

[3] Haertsc PA.The blood supply to the skin of the leg：a post-modem investigation[J].J Plast Surg(Br), 1981,34(4)：470-477.

[4] 羅從風(fēng),陳云豐,高洪,等.改良雙鋼板法治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折 [J].中華骨科雜志,2004,24(6)：326-329.

[5] Barei DP,Nork SE,Mills W J,et al.Complications associated with internal fixation of high-energy bicondylar tibial plateau fractures utilizing a two-incision technique[J].J Orthop Trauma,2004,18(10)：649-657.

[6] 席紅波,黃立新,王振.鎖定鋼板內(nèi)固定并植骨治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折[J].實(shí)用骨科雜志,2009,15(1)：7-9.

[7] Muller KL,Karunakar M A,Frankenburg EP,et al. Bicondylar tibial plateau fractures：a biomechanical study[J].Chin Orthop Relat Res,2003,(412)：189-195.

[8] Gosling T,Schandelmaier P,Marti A,et al.Less invasive stabilization of complex tibial plateau fractures：abiomechanical evaluation of aunilateral locked screw plate and double plating[J].J Orthop Trauma,2004,18(8)：546-551.

[9] 楊惠光,姜雪峰,張?jiān)茟c,等.脛骨近端鎖定鋼板治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折 [J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志, 2007,22(9)：760-761.

[10]畢大衛(wèi),費(fèi)駿,鄭琦,等.脛骨平臺(tái)雙髁骨折內(nèi)固定選擇的生物力學(xué)比較研究 [J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志, 2010,25(3)：211-214.