經(jīng)皮克氏針固定治療肱骨外科頸骨折

郭永紅

(山西省焦化集團(tuán)有限公司職工醫(yī)院,山西洪洞 041606)

自 2003年 5月至 2009年 12月我科采用閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針固定治療移位的肱骨外科頸骨折 27例,取得較好地效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 27例,男 16例,女 11例;年齡 11～74歲,平均 45歲。致傷原因：摔傷 11例,車禍傷 14例,砸傷 2例。按 Neer骨折分型,一部分骨折 4例,二部分骨折 18例,三部分骨折 5例。左側(cè) 10例,右側(cè) 17例。術(shù)前拍攝肩胛骨正位、側(cè)位及腋位 X線片,部分行 CT檢查。傷后 2～6 d手術(shù)。

1.2 治療方法 患者取仰臥位,患肩置于手術(shù)床外,C型臂透視機(jī)置于床旁。采用臂叢麻醉或全身麻醉,助手固定患肩及近折端,先沿畸形方向適當(dāng)牽引,上臂處于旋轉(zhuǎn)中立位或輕度內(nèi)旋位,后置于內(nèi)收及輕度前屈位,以放松胸大肌,并向外、向后推壓,糾正內(nèi)收移位及向前成角,正位、腋位下觀察復(fù)位情況,滿意后穿針固定。選直徑 2.5 mm克氏針,入點(diǎn)在三角肌止點(diǎn)以上肱骨干前方、前外側(cè)及外側(cè),前外側(cè)進(jìn)針時(shí)在冠狀面上與肱骨干成 45°角,在矢狀面上與肱骨干成 30°角,透視下向肱骨頭中心進(jìn)針至軟骨下 0.5～1cm處。一般常用 3～4枚固定針,骨骺損傷用 2枚,采用皮膚小切口導(dǎo)向器輔助穿針,若固定不牢可于大結(jié)節(jié)處由外上向內(nèi)下進(jìn)行固定。透視下正位、腋位及動(dòng)態(tài)旋轉(zhuǎn)確定針的位置及固定穩(wěn)定程度,滿意后剪斷針尾埋于皮下,術(shù)后三角巾懸吊患肢屈肘 90°位。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后第 1天即開始功能鍛煉,包括肩鐘擺樣運(yùn)動(dòng)、外旋及前屈活動(dòng)、握拳及腕肘關(guān)節(jié)練習(xí)、肱二頭肌長收縮等,4～6周骨痂形成后開始主動(dòng)鍛煉,并拔除克氏針。

2 結(jié) 果

本組 27例均獲隨訪,隨訪時(shí)間 3～25個(gè)月,平均 18個(gè)月。骨折愈合時(shí)間 6～8周,無骨折再移位、血管神經(jīng)損傷及肱骨頭缺血壞死發(fā)生。2例固定針脫出,9例術(shù)后針尾突出出現(xiàn)局部刺激癥狀,骨折愈合拔針后癥狀消失,1例針孔感染,換藥后愈合。功能恢復(fù)情況按 Constant-murley肩關(guān)節(jié)評分進(jìn)行評定,優(yōu) 18例,良 6例,可 3例,優(yōu)良率 88.8%。

3 討 論

肱骨外科頸骨折是近關(guān)節(jié)的骨損傷,其周圍肌肉發(fā)達(dá),肩關(guān)節(jié)囊和韌帶比較松弛,傷后局部血腫機(jī)化使周圍組織發(fā)生黏連,骨折移位使結(jié)節(jié)間溝不平滑,導(dǎo)致肱二頭肌長頭腱發(fā)生粘連,若再加上長時(shí)間固定極易導(dǎo)致肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬及凍結(jié)肩。臨床資料表明 2周內(nèi)開始功能鍛煉的患者,其優(yōu)良率及外旋活動(dòng)的恢復(fù)明顯高于 2周后開始鍛煉的患者[1]。為達(dá)到肱骨近端骨折的治療目的,即力爭恢復(fù)無痛的肩關(guān)節(jié),正?；蚪咏５幕顒?dòng)度[2],復(fù)位及早期鍛煉成為處理的關(guān)鍵。

根據(jù) Neer分型,當(dāng)移位大于 1 cm,成角大于 45°即定義為移位骨折,外科頸骨折的移位是指遠(yuǎn)骨折端在胸大肌牽引下向內(nèi)移位,折端向前成角[3]。該骨折閉合復(fù)位后,采“O”型石膏、懸垂石膏及夾板等治療,骨折極易再移位,而且因活動(dòng)疼痛的存在及固定的限制性而達(dá)不到局部的穩(wěn)定及早期活動(dòng)的目的。切開復(fù)位內(nèi)固定治療,需要較大的三角肌胸大肌入路,甚至破壞三角肌前 1/3纖維,干擾肱骨頭的血運(yùn),導(dǎo)致兒童骺板損傷、老年人肱骨頭缺血壞死及術(shù)后關(guān)節(jié)周圍黏連僵硬,因此,只有當(dāng)閉合復(fù)位不成功或骨折端涉及范圍較長,無法穿針固定時(shí)才加以使用。而閉合經(jīng)皮復(fù)位穿針技術(shù)是符合 BO理論的微創(chuàng)技術(shù),間接復(fù)位、簡單的穿針即可達(dá)到穩(wěn)定的固定,避免了切開手術(shù)的不足,解決了復(fù)位固定與早期鍛煉的矛盾,為促進(jìn)愈合恢復(fù)功能創(chuàng)造了條件,是肱骨近端二部分骨折最適當(dāng)?shù)墓潭ǚ绞健?/p>

肱骨外科頸周圍肌肉發(fā)達(dá),骨折近端比較短,閉合復(fù)位很有難度。復(fù)位時(shí)要注意固定近端,必要時(shí)可在大結(jié)節(jié)部穿入直徑 2.5 cm克氏針來控制,遠(yuǎn)骨折端稍內(nèi)旋位去對合近端即可。復(fù)位后懸吊固定上肢進(jìn)行穿針固定,在進(jìn)針點(diǎn)切開皮膚 1～2cm,用導(dǎo)向器輔助直達(dá)骨質(zhì),避免軟組織阻擋或損傷血管神經(jīng),用帶螺紋的克氏針,可以增加把持力防止脫針。在體表放置克氏針作標(biāo)志,按照正常肱骨近端頸干角(135± 5)°,肱骨頭后傾 20°～30°的標(biāo)準(zhǔn),在 X線監(jiān)控下進(jìn)針。盡量一次成功,減少頭部損傷,尤其是兒童 Salter-HarrisⅡ型骺損傷,反復(fù)穿針將導(dǎo)致骺板損傷[4]。針尖一定要達(dá)到肱骨頭軟骨下 0.5～1 cm,尤其是對于骨質(zhì)疏松者。穿針完畢后,X線下觀察正位、腋位及動(dòng)態(tài)旋轉(zhuǎn)判斷克氏針分布情況、是否穿出關(guān)節(jié)面及骨折穩(wěn)定性,活動(dòng)關(guān)節(jié)看有無克氏針穿入關(guān)節(jié)腔的異常感覺,確保準(zhǔn)確無誤。

手術(shù)適應(yīng)證：a)肱骨近端一部分骨折,特別是需早期功能鍛煉,肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能要求高的患者。b)二部分骨折。c)三部分骨折,特別是大小結(jié)節(jié)移位不大的患者,或閉合復(fù)位能夠成功的患者。

閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針固定治療移位的肱骨外科頸骨折,創(chuàng)傷小、固定牢、時(shí)間短、費(fèi)用低、取針簡便,對肱骨頭血液供應(yīng)干擾小,術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意,是一種有效的治療方法。

[1] 榮國威,王承武.骨折 [M].北京：人民衛(wèi)生出版社, 2004：549-585.

[2] 姜保國,白露,張培訓(xùn),等.肱骨近端骨折的手術(shù)治療[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2009,15(11)：404-407.

[3] 黃強(qiáng),姜春巖,王滿宜.閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針治療移位的肱骨外科頸骨折 [J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2005,11 (1)：39-42.

[4] 申國慶,張浩,陳俊麒,等.閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針治療嚴(yán)重移位的兒童肱骨近端骨折 [J].實(shí)用骨科雜志, 2010,17(6)：445-446.