不穩(wěn)定性轉(zhuǎn)子周圍骨折 97例手術(shù)治療及并發(fā)癥分析

陜西省咸陽市第一人民醫(yī)院骨科(咸陽 712000)

韓 健 尹戰(zhàn)海* 殷振華 關(guān) 凱 馬建軍 陳 軻 姚 恒

股骨轉(zhuǎn)子周圍骨折是指發(fā)生在股骨頸關(guān)節(jié)囊外部分至股骨小轉(zhuǎn)子下方 5cm區(qū)域內(nèi)的骨折,包括了轉(zhuǎn)子間骨折和轉(zhuǎn)子下骨折,是髖部最常見的骨折,以老年人多發(fā)。對于該類患者在條件許可下多主張手術(shù)治療[1],手術(shù)治療已成為該類骨折的首選。本文采取回顧性分析,對我科不同時(shí)期 ,采取不同內(nèi)固定術(shù)式治療不穩(wěn)定性轉(zhuǎn)子周圍骨折進(jìn)行了總結(jié)分析。

資料與方法

1 一般資料 1998年 1月至 2007年 1月我們共手術(shù)治療不穩(wěn)定性轉(zhuǎn)子周圍骨折 97例,11例隨訪期間因其它病死亡,10例失訪。獲訪者中男 43例,女 34例,年齡19～ 94歲 ,55歲以上 62例,均為平地摔傷 ,病理骨折 1例,為轉(zhuǎn)子間骨囊腫;其余24～ 55歲 6例為墜落傷,7例機(jī)動(dòng)車撞傷。按 Evans分型:Ⅲ A型 21例,Ⅲ B型13例,IV型23例,逆轉(zhuǎn)子間型16例,轉(zhuǎn)子下型4例。

2 手術(shù)方法 入院后常規(guī)皮牽引制動(dòng),常規(guī)檢查肝、腎功,血糖,心電圖,胸片 ,請相關(guān)科室會(huì)診,治療相應(yīng)合并癥。在術(shù)前準(zhǔn)備充分后 ,于傷后2～ 6d手術(shù)治療。手術(shù)在連續(xù)硬膜外麻醉或全麻下進(jìn)行,術(shù)中盡量控制出血,C臂透視證實(shí)復(fù)位良好。采用動(dòng)力髖(DHS)內(nèi)固定 43例;動(dòng)力髁(DCS)內(nèi)固定 9例;Gamma釘內(nèi)固定 14例;股骨重建釘內(nèi)固定 7例;外固定支架固定 1例;股骨上端解剖鋼板內(nèi)固定 2例。

結(jié) 果

76例獲得隨訪,隨訪 6～ 96個(gè)月(平均 37.2個(gè)月),術(shù)后功能恢復(fù)評(píng)定,我們采用改良 Harris評(píng)分法[2],優(yōu) 46例,良 18例,可 8例,差 4例,優(yōu)良率 84.2%。其中動(dòng)力髖固定發(fā)生股骨頭壞死 2例,股骨頭被切割 1例,二次手術(shù)行股骨頭置換術(shù);髖內(nèi)翻 4例,未進(jìn)一步處理。股骨上端解剖鋼板內(nèi)固定螺釘斷裂 1例,二次手術(shù)行動(dòng)力髖內(nèi)固定。股骨重建釘發(fā)生膝關(guān)節(jié)彈響及大腿痛1例 。 Gamma釘固定發(fā)生下肢靜脈血栓 1例,溶栓治療。

討 論

骨折復(fù)位程度對骨折愈合及肢體功能恢復(fù)起著至關(guān)重要的作用,正確復(fù)位是內(nèi)固定生效的前提,復(fù)位不佳造成骨不連、骨端吸收也是內(nèi)固定失敗的重要原因。對于股骨轉(zhuǎn)子周圍骨折,我們一般采用患肢外展內(nèi)旋位牽引復(fù)位。多可獲得滿意的復(fù)位,需要指出的是在骨科牽引床上復(fù)位時(shí)往往因麻醉下患肢的重力作用出現(xiàn)骨折端前后對位差的情況,經(jīng)臨床驗(yàn)證,張英澤等提出的“布巾牽引法”[3]是一個(gè)簡便有效的方式,值得臨床推廣。其次,有些轉(zhuǎn)子間骨折因骨折粉碎程度重及骨塊移位明顯造成閉合復(fù)位差者,尤其是年輕患者對術(shù)后活動(dòng)功能要求高,需行切開復(fù)位。另外,小轉(zhuǎn)子的骨折復(fù)位應(yīng)視具體情況而定。正常情況下,一側(cè)下肢重力通過股骨距及股骨內(nèi)側(cè)的骨皮質(zhì)向下傳遞率為 70%,小轉(zhuǎn)子的復(fù)位可以起到支撐穩(wěn)定作用,對逆轉(zhuǎn)子間骨折尤為重要,所以我們對年輕患者力求小轉(zhuǎn)子復(fù)位固定,而對老年患者及全身情況差者則不強(qiáng)求小轉(zhuǎn)子復(fù)位。

目前臨床上用于轉(zhuǎn)子周圍骨折的內(nèi)固定有動(dòng)力髖(DHS)、動(dòng)力髁(DCS)、股骨重建釘、Gamma釘、股骨近端解剖鋼板等,而多針固定及外固定架較少應(yīng)用。對于不同的骨折類型,體現(xiàn)出各種內(nèi)固定的優(yōu)劣勢,臨床上應(yīng)根據(jù)具體情況選擇較為合理的內(nèi)固定物。對于順轉(zhuǎn)子間骨折首選 DHS或 Gamma釘,DHS具有動(dòng)力和靜力加壓作用,固定堅(jiān)實(shí)可靠,術(shù)后可早期負(fù)。Gamma釘具有中心固定的優(yōu)勢,但對于大轉(zhuǎn)子碎裂的骨折穿釘會(huì)造成骨折塊進(jìn)一步分離。對于逆轉(zhuǎn)子間骨折首選 Gamma釘或DCS,而不要采用 DHS[4],這已為臨床實(shí)踐共識(shí)。逆轉(zhuǎn)子間骨折易發(fā)生髖內(nèi)翻的原因是小轉(zhuǎn)子部內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)壓陷或粉碎,失去支撐力所致[5],應(yīng)力求小轉(zhuǎn)子復(fù)位并固定,從這點(diǎn)看,Gamma釘因無法固定小轉(zhuǎn)子而不適用于這種類型的骨折,DCS因其可以固定小轉(zhuǎn)子而更為適合。對于轉(zhuǎn)子下骨折或轉(zhuǎn)子間合并轉(zhuǎn)子下骨折,應(yīng)首選重建釘,這樣的固定可以兼顧兩處骨折,且因釘體力臂較長,固定牢靠 ,可早期活動(dòng),減少并發(fā)癥。

該類骨折手術(shù)治療容易出現(xiàn)以下并發(fā)癥:①髖內(nèi)翻,股骨頭壞死:決定轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定成敗有五個(gè)因素:骨骼質(zhì)量、骨折類型、復(fù)位情況、所選內(nèi)固定和內(nèi)固定植入位置。前二者是患者的病情因素,醫(yī)生需要根據(jù)病情做出判斷,制定合理的治療及康復(fù)方案。有資料顯示[6]:輕度骨質(zhì)疏松者,絕大多數(shù)均能良好愈合 ,功能恢復(fù);中度骨質(zhì)疏松者 ,僅 68.9%能良好愈合;重度骨質(zhì)疏松者,45.9%骨折近端移位明顯,出現(xiàn)切割與松動(dòng),骨折處未愈合或股骨頭壞死。所以術(shù)前應(yīng)制訂出術(shù)后早活動(dòng),晚負(fù)重的康復(fù)計(jì)劃。后三者是醫(yī)生施術(shù)水平的體現(xiàn)。首先,復(fù)位不佳和術(shù)后骨塊再移位是髖內(nèi)翻的常見原因,力求“穩(wěn)定復(fù)位”是防治的重要途徑。其次,不管是哪一種內(nèi)固定 ,股骨頸內(nèi)空心釘?shù)闹萌刖鶓?yīng)力求“一次性”,尤其是骨質(zhì)疏松者,避免“醫(yī)源性”松動(dòng)。再次,旋入空心釘時(shí)可能因骨折近端隨釘體的旋轉(zhuǎn)致圓韌帶扭曲,影響血運(yùn),增加股骨頭壞死的幾率,操作上應(yīng)多用一枚導(dǎo)針貫穿固定骨折端,甚至將股骨頭臨時(shí)固定于髖臼上,待空心釘置入后拔除。②內(nèi)固定斷裂、大腿痛:與術(shù)前內(nèi)固定的選擇及術(shù)后康復(fù)計(jì)劃的實(shí)施密切相關(guān)。本文中1例Evan IV型骨折,為了固定更多的骨塊應(yīng)用股骨上端解剖鋼板內(nèi)固定,術(shù)中雖予以前內(nèi)側(cè)植骨,但又因術(shù)后過早下床負(fù)重,于術(shù)后7月骨折遠(yuǎn)端5枚螺釘完全斷裂?？梢姽晒巧隙私馄输摪迓葆?shù)墓潭◤?qiáng)度有限,對此類骨折并不適合。術(shù)后出現(xiàn)大腿痛和膝關(guān)節(jié)彈響多見于 Gamma釘和重建釘內(nèi)固定,與應(yīng)力集中有關(guān);此外,與轉(zhuǎn)子下骨折遠(yuǎn)端的輕度旋轉(zhuǎn)移位有關(guān),雖然術(shù)中測量下肢力線良好。本文中1例 EvanⅡ型合并轉(zhuǎn)子下骨折,應(yīng)用重建釘固定,術(shù)后骨折愈合良好,出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)屈曲 90度以上發(fā)生無痛性彈響,并有大腿痛,經(jīng)指導(dǎo)股四頭肌鍛練后大腿痛消失,但仍有膝關(guān)節(jié)無痛性彈響。經(jīng)與對側(cè)對比,與髕骨輕度向外側(cè)脫位有關(guān)。③下肢靜脈血栓與肺栓塞:下肢靜脈血栓與肺栓塞是術(shù)后危重并發(fā)癥之一,本文1例術(shù)后下肢靜脈血栓形成 ,經(jīng)溶栓等治療康復(fù)。另1例在術(shù)后 11d出院前因肺栓塞突然死亡 ,教訓(xùn)沉痛。老年患者下肢手術(shù)后常規(guī)使用抗凝藥物,預(yù)防血栓形成有重要意義。術(shù)后嚴(yán)密觀察病情,堅(jiān)持控制原有合并癥的治療,盡早活動(dòng)患肢,使用 CPM機(jī)無痛鍛練,變換坐臥位等措施,以及人文護(hù)理理念和拍背、按摩等周到的護(hù)理工作,要求醫(yī)、患、護(hù)均應(yīng)將術(shù)后早期活動(dòng),物理治療,整體護(hù)理當(dāng)作手術(shù)治療的必要環(huán)節(jié)。合理的康復(fù)計(jì)劃對骨折的愈合、功能的恢復(fù)、并發(fā)癥的預(yù)防具有一定的意義。

[1]Lorich DG,GekkerDS,Nielson JH. Osteoporotic pertrochanteric hip fractures:management and current controversises.Instr Course Lect,2004,53:441-454.

[2]李 強(qiáng),羅先征,王志義,等.人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后評(píng)估方法的研究.中華骨科雜志,2001,21:721-725.

[3]張英澤,王慶賢,潘進(jìn)社,等.微創(chuàng)動(dòng)力髖螺釘(DHS)治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折.中華創(chuàng)傷骨科雜志,2005,4:318-321.

[4]Haidukewych GJ,Israel T A,Berry DJ.Reverse obliquity fractures of the femur.J bone Joint Surg(Am),2001,83:643-650.

[5]胥少丁,葛寶豐,徐印坎.實(shí)用骨科學(xué).第 2版.北京:人民軍醫(yī)出版社,2004:677-686.

[6]張 權(quán),黃煌淵,夏 軍,等.老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折骨質(zhì)量X線評(píng)估與骨折愈合關(guān)系分析.中華創(chuàng)傷骨科雜志,2005,4:322-324.