妊娠合并子宮肌瘤臨床診治48例

陜西省子洲縣人民醫(yī)院(子洲718400)

葉小萍 史 帆

妊娠合并子宮肌瘤是女性生殖器最常見的良性腫瘤,可引起胎盤著床異常,胎位異常,產(chǎn)道異常,從而導(dǎo)致產(chǎn)程延長、產(chǎn)時產(chǎn)后出血、子宮復(fù)舊不良、產(chǎn)褥感染等并發(fā)癥。鑒于子宮肌瘤對妊娠及分娩的影響,對 2006年1月至2008年12月我們收集的妊娠合并子宮肌瘤48例臨床資料進(jìn)行觀察,現(xiàn)分析報告如下。

臨床資料

1 一般資料 本組妊娠合并子宮肌瘤 48例,年齡22～40歲,孕周 34～41周,平均孕周 38周。初產(chǎn)婦 38例,經(jīng)產(chǎn)婦 10例。多發(fā)性肌瘤 20例,單發(fā)性肌瘤 28例;肌瘤直徑≥5cm者 28例,＜5cm 20例。肌壁間肌瘤26例,漿膜下肌瘤 17例,粘膜下肌瘤 2例,宮頸肌瘤 1例,宮角肌瘤 2例。

2 診 斷 根據(jù)病史、盆腔檢查、B超檢查及剖宮產(chǎn)手術(shù)病理檢查等綜合方法做出診斷,其中,2例孕前、3例孕早期(＜12周)經(jīng)盆腔檢查診斷,孕中、晚期 B超診斷 31例,術(shù)中探查發(fā)現(xiàn) 12例。

3 治療及妊娠結(jié)局 本組40例剖宮產(chǎn)同時行子宮肌瘤剔除術(shù),其中,先兆流產(chǎn)2例,經(jīng)黃體酮保胎治療后,繼續(xù)妊娠至足月;2例孕中期發(fā)生劇烈腹痛而誤診為急性闌尾炎,經(jīng)抗炎治療后繼續(xù)妊娠至足月。結(jié)局新生兒窒息3例,術(shù)后子宮復(fù)舊不良1例,均發(fā)生于肌瘤體積大于6cm患者,產(chǎn)后惡露干凈時間平均38.9d,32例月經(jīng)正常,8例月經(jīng)異常,表現(xiàn)為月經(jīng)過多、痛經(jīng)加重,40例剔除的肌瘤均為平滑肌瘤,其中玻璃樣變 20例,紅色樣變 3例,囊性變 2例。3例孕早期發(fā)現(xiàn)直徑分別6cm、7cm、8cm肌瘤,孕 3～4月余發(fā)生劇烈腹痛,肌瘤增大明顯,經(jīng)臥床休息,糾正水、電解質(zhì)失衡及抗炎治療無效后行肌瘤挖除術(shù),術(shù)后保胎后繼續(xù)妊娠至足月陰道分娩。結(jié)局無 1例新生兒窒息,無 1例術(shù)后子宮復(fù)舊不良,產(chǎn)后惡露干凈時間平均40.5d,2例月經(jīng)正常,1例異常,術(shù)后病理檢查玻璃樣變20例,紅色樣變3例,囊性變 2例。5例剖宮產(chǎn)未行肌瘤剔除術(shù),其中,3例肌瘤位于宮角,2例肌瘤位于子宮粘膜下。結(jié)局新生兒窒息 1例,術(shù)后子宮復(fù)舊不良 3例,產(chǎn)后惡露干凈時間平均 54.6d,1例月經(jīng)正常,4例異常,月經(jīng)過多、痛經(jīng)加重。

討 論

妊娠期子宮肌瘤好發(fā)于30歲以上產(chǎn)婦,發(fā)生率約 0.3%～2.6%[1]。妊娠合并子宮肌瘤并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)10%～30%,主要有流產(chǎn)、胎位異常、妊娠期肌瘤性疼痛綜合征、產(chǎn)后出血等。本組所觀察病例中,2例孕前檢查有肌瘤者既往有流產(chǎn)史,其余沒有流產(chǎn)史,胎位異常 5例、妊娠期肌瘤性疼痛綜合征 12例、產(chǎn)后出血 3例。妊娠合并子宮肌瘤常因肌瘤小,無癥狀,不影響官腔大小及形狀,不影響胚胎的生長發(fā)育,在妊娠過程中易被忽略。根據(jù)病史、盆腔檢查、B超檢查及剖宮產(chǎn)手術(shù)病理檢查等綜合方法可做出正確診斷。

粘膜下肌瘤阻礙受精卵著床或致早期流產(chǎn),較大的肌壁間肌瘤由于機(jī)械性阻礙或?qū)m腔畸形也易流產(chǎn)。本組中2例均經(jīng)保胎治療得以繼續(xù)妊娠。肌瘤還可機(jī)械性阻礙胎兒活動引起胎位異常。妊娠期肌瘤性疼痛綜合征是妊娠合并子宮肌瘤最常見的并發(fā)癥,包括肌瘤紅色變性、無菌性壞死、惡變等。孕期因子宮充血,肌瘤生長迅速,導(dǎo)致血供不足,以及激素的改變易使肌瘤發(fā)生變性,且易誤診為早產(chǎn)、急性闌尾炎、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)等,所以,孕期一定要加強(qiáng)肌瘤病史的詢問及B超檢查,做好鑒別診斷,以利于孕期的監(jiān)護(hù)。子宮肌瘤影響子宮收縮,易引起產(chǎn)后出血,特別是肌壁間及粘膜下子宮肌瘤。本組肌壁間子宮肌瘤發(fā)生產(chǎn)后出血 2例,粘膜下子宮肌瘤發(fā)生產(chǎn)后出血1例。另外,還可引起產(chǎn)后子宮復(fù)舊不良、產(chǎn)褥感染等并發(fā)癥。

多數(shù)情況下,妊娠期子宮肌瘤處理措施采用剖宮產(chǎn)的同時將子宮肌瘤剔除,這樣可給病人減少了再次手術(shù)的痛苦。但也有觀點(diǎn)認(rèn)為,足月妊娠時子宮高度充血,肌瘤血供豐富,術(shù)時易出血,手術(shù)增加了產(chǎn)后出血和感染的機(jī)率,增加了手術(shù)難度[2]。一般認(rèn)為,對已有子女且年齡＞40歲者,在妊娠早期發(fā)現(xiàn)有大的單發(fā)肌瘤的,且估計(jì)繼續(xù)妊娠可出現(xiàn)并發(fā)癥,在患者同意終止妊娠前提下,可先行人工流產(chǎn),再行肌瘤剔除術(shù)。對有流產(chǎn)及早產(chǎn)史者,主張?jiān)星靶屑×鎏蕹g(shù)。妊娠中期后,無論肌瘤大小、單發(fā)還是多發(fā),首選在嚴(yán)密監(jiān)測下行保守治療。妊娠期肌瘤發(fā)生紅色變確診后采用保守治療,包括臥床休息,糾正水、電解質(zhì)失衡,冰袋冷敷下腹部以及適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑、止痛劑。但若子宮肌瘤影響到胎兒宮內(nèi)生長發(fā)育;或者發(fā)生紅色變性,經(jīng)保守治療無效;或發(fā)生子宮肌瘤蒂扭轉(zhuǎn)壞死、子宮肌瘤嵌頓,出現(xiàn)明顯壓迫癥狀者,則需行肌瘤剔除術(shù),手術(shù)最好是在妊娠5個月之前施行。本組中有 3例于孕 3～4月余因劇烈腹痛經(jīng)以上保守治療無效后行子宮肌瘤剔除術(shù),術(shù)后經(jīng)保胎治療后繼續(xù)妊娠至足月陰道分娩。故在嚴(yán)格掌握適應(yīng)證的前提下,對不能施行保守治療者。必要的妊娠期子宮肌瘤切除術(shù)是可行的[3]。妊娠合并子宮肌瘤影響分娩及產(chǎn)褥期子宮復(fù)舊,且大部分肌瘤會繼續(xù)生長而需再次治療。剖宮產(chǎn)時盡量剝除肌瘤可減少產(chǎn)褥期并發(fā)癥,安全娩出胎兒,又大大減少因肌瘤而再次手術(shù)的機(jī)會。尤其是晚期妊娠合并子宮肌瘤者應(yīng)放寬剖宮產(chǎn)指征,在剖宮產(chǎn)同時行子宮肌瘤剔除術(shù)既具有必要性也有可行性[4]。本組43例行肌瘤剔除患者僅有1例子宮復(fù)舊不良、無產(chǎn)褥感染,而未剔除患者術(shù)后病率和術(shù)后子宮復(fù)舊不良發(fā)生率高。

剖宮產(chǎn)時是否同時切除肌瘤或切除子宮,需根據(jù)肌瘤大小、部位和患者情況決定,嚴(yán)格掌握適應(yīng)證,實(shí)施個體化治療。肌壁間肌瘤不能觸及者不予處理,較小的漿膜下肌瘤予以結(jié)扎,較大單個漿膜下肌瘤及肌壁間肌瘤予以挖除肌瘤剔除術(shù)可避免分娩后因肌瘤影響產(chǎn)生子宮復(fù)舊不良、晚期產(chǎn)后出血和產(chǎn)褥感染等嚴(yán)重并發(fā)癥,還可避免二次剖腹手術(shù)風(fēng)險。

[1] 張淑敏.妊娠合并子宮肌瘤 108例臨床分析 [J].河北醫(yī)藥,2005,27(7):511.

[2] 喬福元.妊娠期子宮肌瘤的處理.中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2001,17:179.

[3] 楊 孜.妊娠合并子宮肌瘤診治新觀念 [J].中國婦產(chǎn)科臨床雜志,2005,6(3):163-164.

[4] 鄭麗旋,徐彩生.妊娠合并子宮肌瘤 117例的并發(fā)癥和處理.中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2002,18(12):746.