臨床護(hù)士發(fā)生針刺傷的應(yīng)對(duì)措施研究進(jìn)展

吳曉燕

(江蘇省太倉(cāng)市第一人民醫(yī)院,江蘇太倉(cāng),215400)

在臨床工作中,廣大醫(yī)務(wù)人員處于高危的職業(yè)暴露中,醫(yī)務(wù)人員職業(yè)感染的危險(xiǎn)程度取決于人群中血液性傳染疾病的流行率[1]。而我國(guó)又是乙型肝炎高發(fā)區(qū)之一,目前有1.3億多乙型肝炎病毒(HBV)攜帶者,艾滋病(AIDS)的流行在我國(guó)也已進(jìn)入快速增長(zhǎng)期[2];與此同時(shí),丙型肝炎病毒(HCV)的感染率也呈逐年增高趨勢(shì)。臨床護(hù)士長(zhǎng)期處于高致病的環(huán)境中,各種注射、輸液、采血等侵入性操作潛藏著令人不安的危險(xiǎn),存在由針刺傷所造成的職業(yè)暴露而引發(fā)的血源感染,并且這種潛在危險(xiǎn)正日趨嚴(yán)重。如何應(yīng)對(duì)針刺傷的發(fā)生已成為國(guó)內(nèi)外護(hù)理界、傳染病防治委員會(huì)討論的熱點(diǎn)。

1 針刺傷的流行病學(xué)分析

有研究顯示針刺傷是醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)主要的職業(yè)危險(xiǎn),而其受害者中護(hù)士占了很大一部分,并且護(hù)士處于顯著的職業(yè)獲得性感染的危險(xiǎn)之中,因?yàn)閷?dǎo)致護(hù)士針刺傷的尖銳器物之前已經(jīng)在患者身上使用過(guò)了[3]。據(jù)報(bào)道[4],有20多種血源性傳播疾病可通過(guò)針刺傷傳染,80%以上的臨床護(hù)士都有被針刺傷的經(jīng)歷[5]。針刺傷時(shí),只需0.004 mL帶有HBV的血液就足以使受傷者感染HBV[6]。Kosgeroglu等[7]研究表明,臨床一線(xiàn)護(hù)士HBV和HCV的感染率達(dá)到18.2%。在美國(guó),人類(lèi)免疫缺陷病毒(HIV)的職業(yè)暴露中80%為針刺傷,6%～30%為HBV,0.5%～2%為HCV,0.3%為HIV。毛秀英[8]等通過(guò)對(duì)參加全國(guó)護(hù)理學(xué)術(shù)會(huì)議及北京7家醫(yī)院的臨床護(hù)士共1 075名在2000年發(fā)生針刺傷的情況調(diào)查顯示,針刺傷高達(dá)80.6%,被污染針頭刺傷的占60%,遠(yuǎn)高于1983年美國(guó)HomoryHB的針刺傷年發(fā)生率61.1%。有研究推測(cè)在所有醫(yī)療人員的針刺傷中發(fā)生病原體血清陽(yáng)轉(zhuǎn)的,2/3會(huì)是護(hù)士[11]。在這種由針刺傷導(dǎo)致的職業(yè)感染中最常見(jiàn)、威脅最大的是乙型肝炎、丙型肝炎和艾滋病。Kane等[10]建立模型對(duì)世界人口普查資料進(jìn)行處理,結(jié)果顯示不安全的注射操作將導(dǎo)致800～1600萬(wàn)人感染HBV,230～470萬(wàn)人感染HCV,8～16萬(wàn)人感染HIV。大量研究證實(shí):護(hù)士是發(fā)生針刺傷及感染經(jīng)血液傳播疾病的高危職業(yè)群體[11]。

2 發(fā)生針刺傷的應(yīng)對(duì)措施

2.1 做好預(yù)防措施

對(duì)可能發(fā)生職業(yè)暴露的護(hù)士推薦措施是肌注乙肝疫苗,只要有可能接觸血液和其他體液以及發(fā)生這些體液污染的針刺傷的護(hù)士都要注射[12]。在進(jìn)行銳器操作可能接觸血液和其他體液時(shí)需帶好合適的乳膠手套,有必要時(shí)可帶雙層的。

2.2 對(duì)暴露部位或傷口的處理

一旦針頭刺傷皮膚,健側(cè)手立即從近心端向遠(yuǎn)心端擠壓患側(cè)受傷部位,擠出部分血液,在反復(fù)擠壓的同時(shí),用流動(dòng)的凈水沖洗皮膚傷口,需用肥皂清洗然后用清水沖盡;暴露的粘膜處需用清水沖洗[13],再用安爾碘溶液消毒;而使用腐蝕性消毒劑或傷口內(nèi)注射消毒劑是不推薦的[12]。

2.3 暴露事件的匯報(bào)機(jī)制

對(duì)暴露的詳細(xì)情況以及具體處理都應(yīng)作記錄,并以書(shū)面形式上報(bào)醫(yī)院管理部門(mén)。而醫(yī)院也應(yīng)遵循國(guó)家以及地區(qū)的相關(guān)條例進(jìn)行匯報(bào)和處理[12]。但是有研究提示在醫(yī)院環(huán)境中發(fā)生針刺傷而沒(méi)有匯報(bào)是十分普遍的,并且有很多衛(wèi)生工作者的針刺傷情況未向管理部門(mén)匯報(bào)[14]。日本的一項(xiàng)研究顯示只有33.3%的護(hù)士在問(wèn)卷調(diào)查的1年中發(fā)生針刺傷上報(bào)管理部門(mén),他們問(wèn)卷獲得的未上報(bào)的原因有:器物未使用過(guò)(57.9%),過(guò)于繁忙而未上報(bào)(7.5%),患者無(wú)傳染性疾病(7.1%),并有4.9%的護(hù)士存有僥幸心理而不上報(bào)[15]。

2.4 對(duì)暴露和暴露源進(jìn)行評(píng)估

對(duì)暴露的評(píng)估主要從與暴露相關(guān)的體液類(lèi)型、暴露路徑、暴露的嚴(yán)重性3個(gè)方面進(jìn)行。

暴露源的評(píng)估主要是明確有無(wú)HIV、HBV、HCV的感染,可以通過(guò)病歷、病史、實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行確定和排除。如果暴露源本身的感染狀態(tài)未知,暴露發(fā)生后應(yīng)盡快進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查,最好采用最準(zhǔn)確的方法。常用的是HIV抗體、HCV抗體、HBV表面抗原的檢測(cè),不常用的有HIV RNA或HCV RNA的檢測(cè)。需要注意的是如果暴露源明確為HIV感染者,需記錄是否處于感染期(無(wú)癥狀、有癥狀、AIDS),CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù),目前和之前的治療,以幫助選擇合適的暴露后預(yù)防(PEP)用藥方案[12]。如果這些資料不能及時(shí)獲得而又沒(méi)有明確指征,可以先進(jìn)行常規(guī)的PEP用藥,等得到有資料后進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。如有新信息獲得,再評(píng)估也應(yīng)在72h內(nèi)完成[12]。暴露者的自身狀況也會(huì)對(duì)可能的PEP藥物選擇產(chǎn)生影響,包括妊娠、哺乳、肝腎疾病等。

3 對(duì)不同的病原體的暴露后預(yù)防

3.1 HIV PEP

HIV暴露的評(píng)估是以小時(shí)計(jì)的,而不是天,一旦需要,PEP的開(kāi)始越早越好。美國(guó)疾病控制中心(CDC)調(diào)查證明,HIV職業(yè)暴露后24 h內(nèi)服用抗HIV藥可使感染危險(xiǎn)下降 79%,晚于24h效果明顯下降,大于72 h服藥將失去預(yù)防作用[16]。如有疑問(wèn)是用基本用藥程序還是強(qiáng)化用藥程序也不應(yīng)耽誤,可立即進(jìn)行基本用藥,之后再作調(diào)整。如有檢測(cè)結(jié)果顯示暴露源為抗HIV(-),已經(jīng)啟動(dòng)的PEP可以終止[12]。2005年,CDC出版了針對(duì)醫(yī)務(wù)人員HIV職業(yè)暴露的暴露后預(yù)防指導(dǎo)?；居盟幊绦虬?種藥物,用于低危暴露干預(yù);強(qiáng)化用藥程序包括至少3種藥物,用于具有高度傳染危險(xiǎn)的暴露干預(yù)[17]。大多數(shù)暴露后預(yù)防的用藥程序包含兩種,一種是兩種核苷類(lèi)逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑加一種蛋白酶抑制劑,如齊多夫定、拉米夫定加奈非那韋;另一種是兩種核苷類(lèi)逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑加一種非核苷類(lèi)逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑,如齊多夫定、拉米夫定加上依法韋恩茨。推薦用藥周期為4周。N.Hiransuthikul等的研究中只有大約50%的受暴露醫(yī)務(wù)人員堅(jiān)持到整個(gè)用藥期結(jié)束,15%因藥物副作用而過(guò)早停止了用藥,其中最常見(jiàn)的是惡心和嘔吐[18]。

3.2 HBV PEP

發(fā)生血液經(jīng)皮或粘膜暴露后,在進(jìn)行暴露后預(yù)防之前需要知道以下情況:暴露源的乙肝表面抗原狀況、暴露者自身是否進(jìn)行了乙肝疫苗注射以及免疫應(yīng)答狀況。處理有以下幾種情況:暴露源HBsAg(+),如果暴露者注射疫苗后有應(yīng)答則無(wú)需治療,如果無(wú)應(yīng)答則需注射1劑乙肝免疫球蛋白并重新注射疫苗,如果暴露者未進(jìn)行注射疫苗免疫則需注射1劑乙肝免疫球蛋白并注射疫苗;暴露源HBsAg(-),暴露者無(wú)需治療;暴露源狀況未知并且無(wú)法檢測(cè),如果暴露者有保護(hù)性抗體則無(wú)需治療,如果暴露者未進(jìn)行免疫或者注射后未產(chǎn)生應(yīng)答均需開(kāi)始進(jìn)行乙肝疫苗注射,如果推斷暴露源危險(xiǎn)性很高均需加注1劑乙肝免疫球蛋白;如果暴露源和暴露者上述情況都未知,應(yīng)盡可能進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢測(cè),根據(jù)結(jié)果選擇合適的處理。需注意的是一旦需要注射乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗,都應(yīng)盡快注射,最好在24 h內(nèi)進(jìn)行;兩者可以同時(shí)注射,但應(yīng)在不同部位,通常疫苗注射于三角肌處;上述疫苗注射都需從首劑開(kāi)始,如有暴露者需要注射而且暴露前已經(jīng)注射了乙肝疫苗,但還沒(méi)有全部注射完,可以按原來(lái)的疫苗注射方案進(jìn)行[12]。關(guān)于有效性,研究表明醫(yī)院中發(fā)生的對(duì)HBsAg(+)血液的暴露在1周內(nèi)進(jìn)行多劑量乙肝免疫球蛋白的注射,其防止乙肝的有效性為75%[12]。

3.3 HCV PEP

發(fā)生血液經(jīng)皮或粘膜暴露后需進(jìn)行如下操作:對(duì)暴露源檢測(cè)抗-HCV;如暴露源抗-HCV(+),則需對(duì)暴露者進(jìn)行抗-HCV和血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)的基線(xiàn)測(cè)定,在4～6月后重復(fù)測(cè)1次以明確有無(wú)感染。所以抗-HCV(+)的結(jié)果都應(yīng)作追加測(cè)試以保證準(zhǔn)確性,追加測(cè)試的方法應(yīng)比之前的更可信,如果迫切需要知道有無(wú)感染可在4～6周后進(jìn)行HCV RNA的檢測(cè)。免疫球蛋白和抗病毒劑并不推薦作為暴露后預(yù)防的手段。目前也沒(méi)有針對(duì)HCV急性感染期的治療指導(dǎo)。一些研究顯示在HCV感染早期進(jìn)行抗病毒劑的應(yīng)用是有益的。推薦的是一旦明確了HCV的感染應(yīng)盡快去相關(guān)的專(zhuān)家處就診。目前發(fā)生HCV暴露后還沒(méi)有有效的預(yù)防措施[12]。

4 小 結(jié)

護(hù)士工作在臨床第一線(xiàn),面臨著嚴(yán)峻的職業(yè)危害。在做好了職業(yè)暴露的相關(guān)防護(hù)后不可避免的發(fā)生暴露時(shí),要冷靜地進(jìn)行暴露后處理,根據(jù)不同病原體進(jìn)行相應(yīng)的防護(hù),盡量將傷害減少到最小程度。

[1]邢顏超.醫(yī)務(wù)人員職業(yè)感染的危險(xiǎn)度防治對(duì)策[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)·流行病學(xué)傳染病學(xué)分冊(cè),2001,28(12):262.

[2]殷大奎.認(rèn)清形勢(shì),加強(qiáng)預(yù)防控制艾滋病[J].中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志,2000,1(1):35.

[3]Whitby RM,McLaws M L.Hollow-bore needlestick injuries in a tertiary teaching hospital:epidemiology,education and engineering[J].Med J Aust,2002,77:418.

[4]路連芳,孫惠娟,楊團(tuán)鎮(zhèn),編譯.針刺傷所致醫(yī)務(wù)人員血源性傳播疾病的預(yù)防[J].中國(guó)醫(yī)院,2003,7(2):60.

[5]Adegboye AA,Moss GB,Soyinka F,et al.The epidemiology of needlestick and sharp instrument accidents in a Nigerian hospital[J].Infect Control Hosp Epidemiol,1994,15:27.

[6]Talaat M,Kandeel A,El-Shoubary W,et al.Occupational exposure to needlestick injuries and hepatitis B vaccination coverage among health care workers in Egypt[J].Am J Infect Control,2003,31:469.

[7]Kosgeroglu N,Ayranci U,Vardareli E,et al.Occupational exposure to hepatitis infection among Turkish nurses,frequency of needle exposure,sharpsinjuries and vaccination[J].Epidem iol Infect,2004,132(1):27.

[8]毛秀英,吳欣娟,于孜梅,等.部分臨床護(hù)士發(fā)生針刺傷情況的調(diào)查[J].中華護(hù)理雜志,2003,38(6):423.

[9]Shiao J,Guo L,M cLaws M-L.Estimation of the risk of bloodborne pathogens to health care workers after a needlestick injury in Taiwan[J].Am J Infect Control,2002,30:15.

[10]Kane A,Lloyd J,Zaffran M,et al.Transmission of hepatitis B,hepatitis C and human immunodeficiency viruses through unsafe injections in the developing world:model-based regional estimates[J].Bull World Health Organ,1999,77:801.

[11]Mishal Y,Yosefy C.Risk of transmission of viral disease by needle punctures and cut in hospital health care works[J].Harefuah,1998,135(9):337.

[12]Centers for Disease Control and Prevention.Updated U.S.Public Health Service guidelines for the management of occupational exposure to HBV,HCV,and HIV and recommendations for postexposure prophylaxis[J].MMWR,2001,50(RR-11):1.

[13]王曉,張世清,王維.手術(shù)人員對(duì)職業(yè)性感染人類(lèi)免疫缺陷性病毒的防護(hù)[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2000,10(4):298.

[14]Elmiyeh B,Whitaker IS,James M J,et al.Needle-stick injuries in the National Health Service:a culture of silence[J].J R Soc Med,2004,97:326.

[15]D.R.Smith.Epidemiology of needlestick and sharps injuries among nurses in a Japanese teaching hospital[J].Journal of Hospital Infection,2006,64:44.

[16]李敬云.人免疫缺陷病毒的職業(yè)感染與預(yù)防[J].解放軍預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志,1999,17(3):232.

[17]Panlilio AL,Cardo DM,Grohskopf LA,et al.Updated U.S.Public Health Service guidelines for the management of occupational exposures to HIV and recommendations forpostexposure prophylaxis[J].MMWR Recomm Rep,2005,54(RR-9):1.

[18]N Hiransuthikul,P Hiransuthikul,Y Kanasuk.Human immunodeficiency virus postexposure prophylaxis for occupational exposure in a medical school hospital in Thailand[J].Journal of Hospital Infection,2007,67:344.