快速康復(fù)外科理念在結(jié)直腸癌患者圍手術(shù)期應(yīng)用的護(hù)理研究進(jìn)展

杜永紅,曾 鈺,金黑鷹

(南京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院全國肛腸醫(yī)療中心,江蘇南京,210001)

快速康復(fù)外科(FTS)是指采用一系列有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期處理的優(yōu)化措施,減少手術(shù)患者生理和心理的創(chuàng)傷應(yīng)激,以達(dá)到患者快速康復(fù)的目的[1-3]。目前,加速康復(fù)外科應(yīng)用于臨床最為成功的領(lǐng)域是結(jié)腸切除,患者可在術(shù)后2～4 d出院,并且患者的免疫功能、營養(yǎng)狀態(tài)和器官功能等都可獲得改善[3-5]。其核心是減少患者的創(chuàng)傷和應(yīng)激損害。它不僅要求手術(shù)微創(chuàng),而且更重視圍手術(shù)期的其他處理對手術(shù)患者康復(fù)的影響[1-2]。

1 圍手術(shù)期健康教育

有研究表明[6],約有 80.7%手術(shù)患者產(chǎn)生焦慮,68%手術(shù)患者產(chǎn)生抑郁,使患者不能很好地配合手術(shù),增加手術(shù)過程的危險(xiǎn)性和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。為了發(fā)揮快速康復(fù)外科的優(yōu)勢,在實(shí)施之前應(yīng)向患者介紹圍手術(shù)期的相關(guān)知識,包括:①詳細(xì)告知康復(fù)各階段可能的時(shí)間;②對促進(jìn)康復(fù)的各種建議;③鼓勵(lì)早期口服進(jìn)食及下床活動的建議及措施,從而緩解患者的恐懼、焦慮情緒,減輕生理應(yīng)激反應(yīng),使患者平穩(wěn)渡過圍手術(shù)期,減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生[3]。

2 擇期手術(shù)的術(shù)前飲食管理

術(shù)前禁食禁飲時(shí)間的改變是快速康復(fù)外科的一項(xiàng)重要內(nèi)容。以往為防止Mendelson綜合征的發(fā)生,而將術(shù)前常規(guī)禁食12 h、禁水4 h作為圍手術(shù)期術(shù)前準(zhǔn)備的常規(guī)內(nèi)容[7]。然而長時(shí)間的禁食禁水會對患者產(chǎn)生諸多不利的影響,如口渴、饑餓、煩躁、頭痛、脫水、血容量減少、低血糖等[8-10]。另有研究表明,術(shù)前2 h禁飲與傳統(tǒng)禁食相比無不良反應(yīng),相反,惡心、嘔吐的發(fā)生率較低[11]。因此,FTS認(rèn)為術(shù)前6 h禁食,術(shù)前2 h進(jìn)水或碳水化合物有利于患者的康復(fù);縮短禁飲時(shí)間可以增加患者的舒適,減少低血糖等不良反應(yīng)的發(fā)生,減輕術(shù)后嘔吐[12]。

3 術(shù)前腸道準(zhǔn)備

結(jié)直腸手術(shù)傳統(tǒng)上都進(jìn)行3 d嚴(yán)格腸道準(zhǔn)備,包括控制飲食、口服腸道抗生素和瀉藥及機(jī)械灌腸等,從而清除腸腔積糞,降低腸道內(nèi)細(xì)菌數(shù)量和毒力[13-14]。但這種方法易引起脫水、營養(yǎng)狀態(tài)下降和腸道菌群失調(diào)等。近來的研究表明,擇期手術(shù)不進(jìn)行腸道準(zhǔn)備是安全的,與術(shù)后并發(fā)癥沒有明顯關(guān)系[15-16]。Bucher等的研究甚至認(rèn)為腸道準(zhǔn)備可使術(shù)后腹腔感染和吻合口瘺的發(fā)生率顯著增加。因此,FTS主張無須常規(guī)和嚴(yán)格的腸道準(zhǔn)備,只要腸內(nèi)容物不影響手術(shù)即可。

4 圍手術(shù)期限制液體輸入

控制手術(shù)當(dāng)天及術(shù)后液體輸入是快速康復(fù)理念中另一個(gè)重要的問題。傳統(tǒng)外科在術(shù)中和術(shù)后多大量輸液以維持理想血壓。但術(shù)后應(yīng)激導(dǎo)致抗利尿激素分泌增加,機(jī)體容易出現(xiàn)水鈉潴溜,如再大量輸液將加重心血管負(fù)擔(dān),延緩術(shù)后胃腸道功能的恢復(fù)。有證據(jù)表明減少液體輸入量有利于減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生并縮短術(shù)后住院時(shí)間[17]。因此,在維持患者生命體征正常的情況下,應(yīng)限制患者術(shù)后的液體輸入。

5 圍手術(shù)期保持體溫

避免圍手術(shù)期低溫可以減少對內(nèi)分泌代謝和交感反應(yīng)的影響以減少應(yīng)激,產(chǎn)生損害凝血機(jī)制以及白細(xì)胞功能、增加心血管負(fù)擔(dān)等不良影響。有隨機(jī)研究表明,通過輸注加溫的液體、吸入加溫的氣體、保暖床墊以及保持正常的體溫,可以減少術(shù)后切口感染、心臟并發(fā)癥,并且減少術(shù)中出血及輸血量。

6 導(dǎo)管的放置、留置時(shí)間及護(hù)理

以往結(jié)直腸手術(shù)常規(guī)護(hù)理的做法是病房安置胃管、尿管,術(shù)后常規(guī)留置腹腔引流管,并持續(xù)到術(shù)后較長時(shí)間,不但會增加發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn),而且明顯地影響患者術(shù)后的活動。FTS主張?jiān)诟共繐衿谑中g(shù)時(shí)不需要常規(guī)使用鼻胃管減壓引流和腹腔引流[18],結(jié)腸切除術(shù)后24 h不建議再使用導(dǎo)尿管,除非是直腸低位前切除,一般須置放3～4 d。

7 疼痛的護(hù)理

疼痛是術(shù)后患者最常見的癥狀,影響患者術(shù)后的康復(fù)。良好的鎮(zhèn)痛可以降低手術(shù)創(chuàng)傷引起疼痛等應(yīng)激反應(yīng),利于患者早期活動和早期進(jìn)食,減少心、肺、凝血等多器官系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生?？焖倏祻?fù)護(hù)理組患者在術(shù)中經(jīng)硬膜外或靜脈途徑安置鎮(zhèn)痛泵,術(shù)后在護(hù)理人員的指導(dǎo)下自控止痛,或定時(shí)口服止痛藥,多數(shù)患者術(shù)后的不適感及焦慮情緒明顯緩解,舒適度增加,達(dá)到了良好的止痛效果。

8 術(shù)后早期活動與早期進(jìn)食

FTS主張?jiān)诔浞种雇?、微?chuàng)手術(shù)及不常規(guī)留置各種管道的前提下,使患者肢體獲得解放,術(shù)后當(dāng)日即可下床活動。研究表明,早期下床活動可促進(jìn)胃腸功能恢復(fù),減少肺部及凝血系統(tǒng)并發(fā)癥,防止肌肉萎縮。而術(shù)后早期恢復(fù)經(jīng)口飲食可刺激胃腸道,縮短腸麻痹時(shí)間。保護(hù)腸功能屏障,減少靜脈輸液和胰島素抵抗,提高抗感染能力,縮短住院時(shí)間。Mettei等[19]認(rèn)為排氣排便不是恢復(fù)進(jìn)食的必然前提。術(shù)后12～24 h或更早小腸功能即已恢復(fù),只要患者能耐受經(jīng)口飲食而不伴腹脹和嘔吐等,術(shù)后進(jìn)食時(shí)間甚至可以提早到術(shù)后4 h。而Fearon等[20]研究結(jié)果顯示,術(shù)后早期進(jìn)食與吻合口瘺無關(guān)。

FTS在沒有增加并發(fā)癥發(fā)生率和病死率的前提下,明顯地縮短了術(shù)后住院時(shí)間,降低了住院費(fèi)用,最大限度地利用了有限的醫(yī)院資源。圍手術(shù)期護(hù)理在快速康復(fù)外科理念中是不可缺少、至關(guān)重要的一環(huán),圍手術(shù)期護(hù)理的好壞直接關(guān)系到患者能否快速康復(fù)。FTS理念應(yīng)當(dāng)更好地植根于護(hù)理人員的意識中,更好地為患者服務(wù)[21]。

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