外科微創(chuàng)治療房間隔缺損的護理

(南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院江蘇省人民醫(yī)院胸心外科,江蘇南京,210029)

隨著內(nèi)窺鏡技術(shù)的快速發(fā)展,微創(chuàng)技術(shù)在心血管外科領(lǐng)域得到了廣泛應(yīng)用。本院2008年5月至2010年2月成功實施了20例全麻體外循環(huán)胸腔鏡下房間隔缺損修補術(shù)。現(xiàn)將患者手術(shù)前后護理體會報告如下。

1 臨床資料

本組手術(shù)患者20例,男5例,女15例。年齡11～36歲,平均19歲。查體均可在胸骨左緣2、3肋間可聞及Ⅱ～Ⅲ級收縮期雜音。心臟二維超聲顯示均為房間隔缺損,其中原發(fā)孔房缺1例。

手術(shù)方法:在全麻淺低溫下,于右側(cè)股動脈、股靜脈插管、上腔靜脈插管,建立體外循環(huán),右側(cè)胸壁打三孔。胸腔鏡下行心臟停跳房間隔缺損修補術(shù)。

結(jié)果:本組患者房間隔缺損均直接縫合,術(shù)中心臟均為自動復(fù)跳,竇性心律,手術(shù)過程順利。主動脈阻閉時間37～108 min[(66±17)min)],體外循環(huán)時間為90～150 min[(112±15)min]。術(shù)后24 h由監(jiān)護病房搬至普通病房,術(shù)后均順利出院,無并發(fā)癥發(fā)生。出院前查體心臟雜音消失,復(fù)查心臟超聲示無心內(nèi)異常分流發(fā)生。

2 護 理

2.1 術(shù)前護理

心理護理:胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)是一項新技術(shù),多數(shù)患者及家屬對手術(shù)方式不了解,尤其對患者胸腔粘連致密的情況下轉(zhuǎn)開胸手術(shù),增加創(chuàng)傷的情況不理解。所以護理人員應(yīng)通過與患者交談,了解患者的心理問題,針對性地做好心理疏導(dǎo)[1]。制定相應(yīng)的護理措施,在建立良好信任的基礎(chǔ)上,給患者真誠的安慰和鼓勵,向患者及家屬講清楚胸腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證、優(yōu)點、基本步驟、術(shù)后注意事項,及我科近年來開展手術(shù)的情況、效果。認真解釋患者提出的問題,消除顧慮,取得最佳配合。

術(shù)前準備:做好備皮、備血。指導(dǎo)患者學會腹式呼吸、深呼吸咳嗽。因術(shù)中應(yīng)用麻醉、鎮(zhèn)痛藥物,可抑制支氣管纖毛運動,加上術(shù)后切口疼痛,插管刺激胸膜強,患者咳嗽無力,痰不易咳出,易發(fā)生肺部感染[2]。而深呼吸運動及有效咳嗽能使肺充分膨脹,還可增加患者的呼吸肌強度,改善通氣功能。

2.2 術(shù)后護理

循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測:由于術(shù)中體外循環(huán)對肺和心臟的再灌注損傷,術(shù)后監(jiān)測血液動力學指標非常重要。手術(shù)結(jié)束后返回ICU,進行持續(xù)心電監(jiān)護、有創(chuàng)動脈血壓及中心靜脈壓監(jiān)測。應(yīng)維持心率60～120次/min,動脈收縮壓穩(wěn)定在85～135 mmHg(1 mmHg=0.133),中心靜脈壓在6～12 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa),尿量在 1～2 m L/(kg·h)。記錄24 h出入量。使用血管收縮或擴張藥物時應(yīng)用微量泵控制輸入,視血壓高低調(diào)節(jié)輸入速度,應(yīng)特別注意避免血壓波動過大而影響患者恢復(fù)。同時觀察患者皮膚與末梢表面的溫度、潮濕度、顏色、彈性、毛細血管和靜脈床的充盈度,動脈搏動可反映外周循環(huán)狀態(tài)[3]。

呼吸系統(tǒng)監(jiān)測:術(shù)后早期呼吸機支持是支持心肺功能的重要措施。良好的氧供是保證機體重要器官基本代謝需要的基本條件,更有利于紅細胞本身的功能恢復(fù)[4]。本手術(shù)創(chuàng)傷小,使用呼吸機時間短。術(shù)后患者意識清楚,肌力良好,血氣分析氧分壓>80 mmHg,氧濃度<40%,可拔除氣管內(nèi)插管 。拔管后,觀察右側(cè)肺部呼吸音及胸腔引流管內(nèi)有無氣體隨呼吸溢出,以確定術(shù)中有無損傷右側(cè)肺部。床邊攝胸部X線片,了解心影及肺部情況。應(yīng)加強霧化吸入,在霧化吸入、痰液黏稠性下降后及時給予翻身、水、電解質(zhì)監(jiān)測:根據(jù)血壓、心率、中心拍背等肺部體療可取得更好的排痰效果[5],促使深部小支氣管內(nèi)滯留的分泌物排至大支氣管,以便吸出,避免分泌物在管腔內(nèi)濃縮成塊狀,而將管腔堵塞出現(xiàn)肺葉或肺段不張。

靜脈壓、尿量、生化檢查予以靜脈補液。注意血鉀、鈉、鈣的變化。

胸腔閉式引流的護理:術(shù)后妥善固定引流管,防止引流管扭曲、受壓?；颊呷榍逍押笕“肱P位和平臥位交替,有利于傷口引流。同時需觀察引流液的量、顏色,如引流量>200 m L/h,色鮮紅,且持續(xù)3 h,應(yīng)警惕原發(fā)性胸腔內(nèi)出血。

下肢護理:因患者股動靜脈插管,有術(shù)后狹窄及血栓形成可能,所以術(shù)后鼓勵患者早期床上活動雙下肢,注意足背動脈搏動情況,適當服用華法林、阿斯匹林等抗凝藥物防止血栓形成。

飲食:胸腔鏡手術(shù)患者手術(shù)創(chuàng)傷小,本組病例平均2天拔除胸腔引流管,鼓勵患者早期下床活動。以清淡易消化食物為主,少量多餐,加強營養(yǎng)。

3 討 論

胸腔鏡心臟手術(shù)是近年來新開展的應(yīng)用于心臟外科的微創(chuàng)手術(shù),對于傳統(tǒng)的心臟手術(shù)方法是一個重要的補充,與傳統(tǒng)的開胸手術(shù)相比,胸腔鏡下行心臟手術(shù)具有創(chuàng)傷小、不用開胸器、無骨骼損傷、不破壞胸廓的連續(xù)性、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快等優(yōu)點[6],特別對那些擔心術(shù)后瘢痕影響美觀的年輕女性患者,胸腔鏡心臟手術(shù)無疑是最佳的外科治療方法。但胸腔鏡心臟手術(shù)目前還存在一些問題,如手術(shù)時間稍長、患者如出現(xiàn)復(fù)蘇困難時心外膜除顫困難等情況。所以,應(yīng)加強圍手術(shù)期循環(huán)、呼吸等各項系統(tǒng)的監(jiān)測及各項護理。

[1] 候艷,籍亞娟.規(guī)范化指導(dǎo)語在術(shù)前心理護理中的應(yīng)用[J].中華現(xiàn)代護理學雜志,2008,65:23.

[2] 王紅,王永崗,危淑梅.肺癌術(shù)前呼吸訓練的臨床意義[J].中國臨床康復(fù),2002,6(8):1188.

[3] 徐宏耀,吳信.心臟外科監(jiān)護[M].第2版.北京:人民軍醫(yī)出版社,2007:196.

[4] 蘇鴻熙.重癥加強監(jiān)護學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1996:540.

[5] 王蓓,劉雪琴.氣道排痰護理的研究進展[J].中國實用護理雜志,2004,20(7A):63.

[6] Pofo R,Pope RB,Selbach RA,et al.V ideo-assisted cardiac surgery:results from a pioneer projeet in Brazil[J].Rev Bras CirCardiovasc,2009,24f3):318.