1例強(qiáng)直性脊柱炎合并克羅恩病伴腸瘺患者的護(hù)理

陸 芹,徐青華

(江蘇省無錫市人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科,江蘇無錫,214023)

強(qiáng)直性脊柱炎屬于自身免疫性疾病,其發(fā)病機(jī)制亦不甚清楚,我國發(fā)病率為3‰,多為青年人,主要累及骶髂關(guān)節(jié)、脊柱,目前尚無根治的方法[1]?？肆_恩病是病因未明的胃腸道慢性炎性肉芽腫性疾病,臨床上以腹痛、腹瀉、瘺管形成為特點(diǎn),本病有終生復(fù)發(fā)傾向[2]。本科于2010年1月16日收住入院1例強(qiáng)直性脊柱炎合并克羅恩病伴腸瘺的患者,經(jīng)生物制劑治療、對癥護(hù)理,于2010年2月10日康復(fù)出院,現(xiàn)將護(hù)理體會報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者男,28歲,因“下腰痛 10年,腹瀉、腹部包塊3年,腹痛20余天”而于2009年12月23日至2010年1月15日收住本院普外科。查血常規(guī):白細(xì)胞18.1×109/L,血紅蛋白73 g/L,血小板588×109/L,C反應(yīng)蛋白160 mg/L,血沉100 mm/h,HLA-B27(+);CT右下腹炎性包塊,骨盆片左側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎。予抗炎、支持、輸血等對癥治療,并予1月4日行腹壁膿腫切開引流術(shù),術(shù)中引流出黃膿性滲液,膿液培養(yǎng)檢出白色假絲酵母菌。膿腔周圍組織病理:急慢性炎伴肉芽組織形成。術(shù)后予抗感染治療及局部沖洗而于1月16日轉(zhuǎn)本科繼續(xù)治療。入院診斷:強(qiáng)直性脊柱炎克羅恩病伴腸瘺。予抗感染、局部沖洗、潑尼松30 mg/d口服、生物制劑(類克)應(yīng)用后,3次腹腔超聲均未見異常,腹腔引流管無膿液,切口敷料干燥,腸瘺閉合,于 2月 2日拔除腹腔引流管,無明顯腰痛,大便1～2次/d,無腹痛。復(fù)查血常規(guī):白細(xì)胞7.4×109/L,血紅蛋白100 g/L,血小板5 0 4×109/L,C反應(yīng)蛋白9 mg//L,血沉8 mmol/L,于2010年2月10日康復(fù)出院。

2 護(hù) 理

2.1 心理護(hù)理

患者為青年男性,疾病時間較長,多種原因?qū)е禄颊弋a(chǎn)生負(fù)性情緒。①對疾病預(yù)后的擔(dān)憂:強(qiáng)直性脊柱炎難治愈及影響外形,腸瘺經(jīng)手術(shù)治療,病程長、病情重,患者往往產(chǎn)生焦慮不安,喪失治療信心。②高額的醫(yī)療費(fèi)用:患者輸注生物制劑價格昂貴,且住院費(fèi)用也居高不下?；颊咴诮?jīng)受疾病痛苦的同時,也擔(dān)心家庭被拖累,當(dāng)家庭經(jīng)濟(jì)實(shí)力不能承受時,易悲觀失望,要求放棄治療。③自我形象的破壞:強(qiáng)直性脊柱炎致使駝背,不能抬頭挺胸,腸瘺腹部雙套管引流,患者與人交往時常有自卑心理,對交流者的表情、態(tài)度十分敏感,因此害怕社會交流。

護(hù)士要了解、關(guān)心體貼患者,耐心傾聽患者的主訴,使他愿意表述所關(guān)心的問題及負(fù)性情緒,深入了解患者的心理問題、評估其認(rèn)知水平后,找出影響患者的認(rèn)知偏差,根據(jù)疾病不同的治療階段解釋腸瘺的相應(yīng)知識、應(yīng)用生物制劑的相關(guān)知識,介紹其他患者使用生物制劑成功病例,說明只要積極配合治療和護(hù)理,就能痊愈出院,且不影響以后的正常生活和工作。重視社會支持系統(tǒng),護(hù)士應(yīng)及時評估患者的社會支持網(wǎng)絡(luò),協(xié)調(diào)患者與患者、患者與醫(yī)護(hù)、患者與家屬親友之間的關(guān)系[3]。

2.2 病情觀察與基礎(chǔ)護(hù)理

患者由于失去大量消化液,容易發(fā)生水、電解質(zhì)和酸堿失衡。護(hù)理要點(diǎn)是觀察神志、體溫、心率、呼吸、血壓、皮膚溫度及彈性,觀察腸蠕動、腹脹程度,精確計(jì)算腹腔沖洗引流量,動態(tài)監(jiān)測水、電解質(zhì)、腎功能和血?dú)庾兓??；颊唛L期臥床,需協(xié)助患者定時翻身、扣背,鼓勵患者有效的咳嗽,協(xié)助排痰,必要時予以藥物支持,預(yù)防肺部感染,口腔護(hù)理2次/d,保持口腔清潔。保持瘺口周圍皮膚清潔,瘺口用無菌紗布覆蓋,如有滲液,及時更換。

2.3 雙套管引流的護(hù)理

腸瘺患者治療的關(guān)鍵是及時、完全地引流清除腸瘺液,避免瘺液積存,以控制感染[4]。應(yīng)加強(qiáng)病房巡視,注意調(diào)節(jié)沖洗液滴速,一般每24 h的沖洗液總量為2 000～5 000 mL(30～50滴/min),不可過快過慢。在持續(xù)沖洗過程中,雙套管吸引壓力一般保持在10～20 kPa。密切觀察記錄沖洗引流液的色、量、質(zhì)的變化,如顏色較深、渾濁,則加快沖洗的速度。注意觀察,及時更換雙套管,也可通過沖洗的聲音判斷引流效果,如果沖洗過程中聽到明顯氣過水聲,表明沖洗效果較好。相反,表明引流不暢,必須馬上查明原因,及時處理,保持引流通暢。

2.4 用藥護(hù)理

輸注類克時首先做好物品的準(zhǔn)備:注射用水、生理鹽水、類克等,輸液器(恒溫器)、過濾器、20 mL針筒、75%酒精消毒液。藥物配制:①每瓶加入10 mL注射用水進(jìn)行稀釋,稀釋過程中不能劇烈搖晃,輕輕旋轉(zhuǎn)藥瓶,使藥粉充分溶解。②從0.9%生理鹽水250 mL注射液中抽取與本品的無菌注射用水溶液等量的液體,即加入已用注射用水稀釋的藥液,并輕輕混勻。藥物輸注與護(hù)理:①按靜脈輸液常規(guī)進(jìn)行操作,使用輸注泵或恒速器方便調(diào)速。②用另一瓶0.9%生理鹽水作為輸注類克藥物的前后沖管用。③類克輸注前2 h,每15 min調(diào) 1次速度,后 1 h每 30 min調(diào)1次。即10 mL/h×輸注15 min,20 mL/h×輸注15 min,40 mL/h×輸注15 min;80 mL/h×輸注15 min,150 mL/h×輸注;30 min,250 mL/h至結(jié)束,后用生理鹽水沖管。④輸注過程中密切觀察有否藥物不良反應(yīng)的發(fā)生及關(guān)注患者的主訴并做好相關(guān)注意事項(xiàng)的交代。如應(yīng)用類克后注意監(jiān)測體溫變化,預(yù)防感染,注射后第4周才能進(jìn)行任何有機(jī)會造成大小傷口的手術(shù),不可接受活菌疫苗注射。本病例在二次輸注過程中均順利,無不良反應(yīng)。

2.5 飲食指導(dǎo)

患者病程較長,由于腸瘺,消化液中丟失大量蛋白質(zhì)及電解質(zhì),患者乏力、納差,體重下降明顯,因此,合理的營養(yǎng)支持非常重要。胃腸外營養(yǎng)是主要的供應(yīng)途徑,其優(yōu)點(diǎn)是:①水、電解質(zhì)不平衡現(xiàn)象得到糾正。②減少瘺口溢出的腸液量,減少了胃腸液對局部皮膚的刺激?；颊哂桁o脈穿刺留置針,減少患者每日穿刺的痛苦,根據(jù)計(jì)劃每日按時按量均勻地完成輸液量,防止過快或過慢,及時調(diào)節(jié)輸液速度,并嚴(yán)密觀察患者的反應(yīng)。當(dāng)患者腸道功能改善時,逐漸過度到正常飲食,同時還要注意觀察患者的大便情況有無腹瀉、腹脹等不適。由于患者服用激素易引起類固醇性糖尿病[5],給予高熱量、低鹽優(yōu)質(zhì)蛋白、高維生素,低糖的飲食,少量多餐,并進(jìn)食富含鈣質(zhì)的食物。

2.6 出院指導(dǎo)

出院時給予健康教育處方和病區(qū)聯(lián)系卡,告知門診復(fù)診的時間,告知患者出院后繼續(xù)使用皮質(zhì)類固醇治療,在醫(yī)生指導(dǎo)下增量或減量,不能中途停藥,按時來院應(yīng)用類克治療,適當(dāng)參加體育鍛煉,增強(qiáng)體質(zhì)。定期門診復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能,如有異常情況應(yīng)及時電話咨詢或就診。

3 討 論

強(qiáng)直性脊柱炎和克羅恩病多屬于自身免疫性疾病,機(jī)體免疫狀態(tài)與情緒密切相關(guān)。強(qiáng)直性脊柱炎合并克羅恩病伴腸瘺臨床上很少見,其護(hù)理經(jīng)驗(yàn)也很少。通過該病例的護(hù)理,作者認(rèn)識到作為臨床護(hù)士,在日常護(hù)理工作中,不但要熟練掌握?？浦R,對于特殊疾病知識也應(yīng)及時掌握。在護(hù)理合并特殊疾病的患者時,護(hù)士應(yīng)制定有效可行的護(hù)理措施以達(dá)到較理想的護(hù)理效果。

[1]于孟學(xué).現(xiàn)代風(fēng)濕性疾病診療手冊[M].北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2000:216.

[2]胡品津.內(nèi)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:422.

[3]任品芬.社會支持對提高克羅恩病患者生活質(zhì)量的探討[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志:護(hù)理版,2008,4(3):67.

[4]劉珍蓉,徐坤.63例腸瘺患者的護(hù)理[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2009,15(12):1165.

[5]孫凌云.風(fēng)濕病臨床藥理學(xué)[M].北京:科學(xué)出版社,2005:216.