孫黨紅,王 月,張 華,戴 莉,胡丹丹
(揚(yáng)州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院心內(nèi)科,江蘇揚(yáng)州,225001)
循證護(hù)理(EBN)[1]又稱實(shí)證護(hù)理,是近年來(lái)護(hù)理學(xué)科發(fā)展起來(lái)的一種提高護(hù)理實(shí)踐科學(xué)性和有效性的方法[2],是“慎重、準(zhǔn)確、明智地應(yīng)用當(dāng)前所獲得的最好的研究依據(jù),并根據(jù)護(hù)理人員的個(gè)人技能和臨床經(jīng)驗(yàn),考慮患者的價(jià)值、愿望和實(shí)際情況,三者結(jié)合,制定出完整的護(hù)理方案”[3],核心思想就是運(yùn)用現(xiàn)有最新、最可靠的科學(xué)證據(jù)為服務(wù)對(duì)象提供最佳服務(wù),EBN已經(jīng)成為護(hù)理專(zhuān)業(yè)發(fā)展的必要成分、衛(wèi)生保健系統(tǒng)和21世紀(jì)護(hù)理實(shí)踐的標(biāo)準(zhǔn)[4]。心臟介入治療是一項(xiàng)創(chuàng)傷小、患者痛苦小、療效好的治療方法,但隨著手術(shù)例數(shù)的增加,術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生已成為不容忽視的問(wèn)題,本科運(yùn)用循證護(hù)理的方法,針對(duì)術(shù)后并發(fā)癥采取必要的護(hù)理干預(yù),取得良好效果,現(xiàn)報(bào)告如下。
本科2008年10月~2010年5月行心臟介入治療者共312例,年齡6~90歲,平均55歲,男女之比為5:3。其中單純冠狀動(dòng)脈造影術(shù)58例,冠狀動(dòng)脈造影加經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)(PTCA)加支架植入術(shù)106例,心內(nèi)電生理加射頻消融術(shù)74例,經(jīng)皮穿刺肥厚間隔心肌化學(xué)消融術(shù)1例,經(jīng)皮穿刺先心封堵術(shù)8例,埋藏式起搏器植入術(shù)65例。心臟介入途徑包括行股動(dòng)脈、撓動(dòng)脈、股靜脈、鎖骨下靜脈穿刺。
對(duì)上述患者采用循證護(hù)理的方法取得了滿意的效果。術(shù)后未發(fā)生低血壓、尿潴留、下肢靜脈血栓、電極脫位、壓瘡等,發(fā)生血管迷走反射1例,穿刺局部血腫1例,皮下瘀血1例。
科室成立循證小組,掌握循證的有效方法,針對(duì)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的原因及處理方法應(yīng)用計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)檢索相關(guān)文獻(xiàn),對(duì)證據(jù)的真實(shí)性、可靠性及臨床實(shí)用性作出評(píng)價(jià),確定結(jié)論。
EBP是依據(jù)科學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)的臨床實(shí)踐,是指針對(duì)患者主、客觀資料與科學(xué)研究證據(jù)的最佳狀態(tài)[5]。
主要包括并發(fā)癥的發(fā)生原因,預(yù)防并發(fā)癥的有效護(hù)理措施和并發(fā)癥的最佳處理方法等。
根據(jù)以上問(wèn)題,檢索有關(guān)文獻(xiàn),首先確定檢索關(guān)鍵詞循證護(hù)理、心臟介入治療術(shù)和并發(fā)癥。在chinacochrane.org協(xié)作網(wǎng)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)光盤(pán)數(shù)據(jù)庫(kù)、CMCC光盤(pán)數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)檢索出相關(guān)文獻(xiàn)506篇作分析評(píng)價(jià)。對(duì)收集到的文獻(xiàn),本科室相關(guān)護(hù)理人員應(yīng)用科學(xué)的Mete評(píng)價(jià)方法[6],對(duì)證據(jù)的真實(shí)性、可靠性并結(jié)合臨床實(shí)際情況等做了具體的評(píng)價(jià),最后從86篇文獻(xiàn)中確定結(jié)論。
壓迫時(shí)間:穿刺股動(dòng)脈者,拔除鞘管后進(jìn)行指壓穿刺部位30 min,當(dāng)出血完全止住后常規(guī)加壓包扎,再用2 kg重的沙袋垂直加壓壓迫傷口6 h,6 h內(nèi)術(shù)側(cè)下肢伸直制動(dòng),6 h后可水平移動(dòng),12 h后可下床活動(dòng)。穿刺股靜脈者,拔除鞘管后若無(wú)出血即常規(guī)加壓包扎,若有出血?jiǎng)t指壓穿刺部位3~5 min,出血止住后常規(guī)加壓包扎,然后再用2 kg重的沙袋垂直加壓壓迫傷口3 h,3 h內(nèi)術(shù)側(cè)下肢伸直制動(dòng),3 h后即可下床活動(dòng)。穿刺鎖骨下靜脈者用2 kg重的沙袋垂直加壓壓迫傷口6 h,6 h后撤去沙袋,術(shù)側(cè)機(jī)體被動(dòng)活動(dòng)[7]。
術(shù)后觀察項(xiàng)目:沙袋壓迫未解除之前,密切巡視病房,嚴(yán)密觀察患者的生命體征,詢問(wèn)患者有無(wú)頭暈、惡心等感覺(jué);每30 min測(cè)量 1次血壓;每30 min觸摸患者雙側(cè)足背動(dòng)脈、撓動(dòng)脈搏動(dòng)情況,并仔細(xì)比較雙側(cè)足背動(dòng)脈、撓動(dòng)脈搏動(dòng)是否對(duì)稱,有無(wú)強(qiáng)度、節(jié)律的改變,同時(shí)觀察肢體的溫、濕度,患者傷口敷料是否干燥,有無(wú)滲血,患者面色是否紅潤(rùn),必要時(shí)需結(jié)合生化指標(biāo)。觀察沙袋壓迫解除后各指標(biāo),觀察時(shí)間間隔延長(zhǎng)至2 h,下床后各指標(biāo)監(jiān)測(cè)即解除,但必須交代患者自身注意事項(xiàng),以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)延遲發(fā)生的并發(fā)癥[8]。術(shù)后使用血管擴(kuò)張劑的患者,要密切監(jiān)測(cè)血壓變化情況,血管擴(kuò)張劑應(yīng)從小劑量開(kāi)始,發(fā)現(xiàn)患者有血壓下降趨勢(shì)及時(shí)通知醫(yī)生,協(xié)助查明原因,并采取相應(yīng)措施。
正確活動(dòng)與翻身:在制動(dòng)時(shí)間內(nèi),由于患側(cè)肢體被禁止活動(dòng),而活動(dòng)身體其他部位又擔(dān)心是否會(huì)牽拉患肢,擔(dān)心沙袋是否會(huì)移位,因此,患者躺在床上幾乎不敢進(jìn)行任何活動(dòng),即使活動(dòng)也是小心慎微,時(shí)間一長(zhǎng)導(dǎo)致患者腰背酸痛,全身不適,嚴(yán)重者導(dǎo)致肢體麻木,甚至壓瘡,患者也多表現(xiàn)出煩躁焦慮,睡眠不佳,無(wú)法休息。通過(guò)采取一系列的措施,最大限度緩解患者生理上的痛苦,教會(huì)患者正確在床上活動(dòng)的方法:患肢制動(dòng)時(shí),其他肢體可做主動(dòng)或被動(dòng)的伸、展、屈的活動(dòng),幅度宜小,發(fā)力宜輕。正確翻身:一方面為了避免局部皮膚受壓時(shí)間過(guò)久引發(fā)壓瘡,另一方面可緩解患者腰背部的酸痛不適。具體的方法是:協(xié)助患者向患側(cè)翻動(dòng),角度不超過(guò)45°,背部稍前屈,患肢伸直,健肢彎曲,腰部墊一軟枕,并需施加一定的側(cè)壓,以保證有效翻身,每次翻身時(shí)間小于30 min,間隔1~4 h,同時(shí)護(hù)理者以微笑的面容、柔和的聲音與患者交流,詳細(xì)指導(dǎo)正確的活動(dòng)方法,解除患者的思想顧慮,取得患者的配合。平臥不宜翻身者腰背部作被動(dòng)按摩,改善局部血循環(huán)促進(jìn)舒適。
飲食:鼓勵(lì)患者進(jìn)食清淡、易消化、避免脹氣的食物,以半流質(zhì)和軟食為主,增加維生素、水和植物纖維的攝入量,多食新鮮蔬菜、水果。術(shù)前不需禁食,對(duì)于老年患者、糖尿病患者更要掌握術(shù)前進(jìn)食時(shí)間。對(duì)于上午手術(shù)的患者,早餐可進(jìn)食半流質(zhì)達(dá)70%~80%飽;下午手術(shù)患者中午正常進(jìn)食70%~80%飽。對(duì)于手術(shù)危險(xiǎn)性大,或有可能發(fā)生誤吸的患者,適當(dāng)減少進(jìn)水進(jìn)食,但要采取靜脈補(bǔ)液的方法彌補(bǔ)血容量的不足[9]。
排便:指導(dǎo)患者在床上解便時(shí)注意勿增加腹壓,以避免因腹壓增加誘發(fā)出血。不習(xí)慣床上排便、排尿者,遵醫(yī)囑予以緩瀉劑,以溫水沖洗會(huì)陰部,聽(tīng)流水聲,腹部熱敷,環(huán)形按摩等,保持大便通暢,避免膀胱大量尿潴留誘發(fā)迷走神經(jīng)興奮[10]。
其它護(hù)理:做好解釋工作,消除患者緊張恐懼心理,護(hù)士陪伴身邊,加強(qiáng)患者心理疏導(dǎo),維持靜脈通路,備好阿托品、多巴胺、異丙腎等急救藥品,保證搶救器材到位,穿刺點(diǎn)應(yīng)用局部麻醉以減輕疼痛刺激。
循證護(hù)理的開(kāi)展,使護(hù)理工作變被動(dòng)為主動(dòng)。對(duì)實(shí)際工作中存在的問(wèn)題,積極主動(dòng)地查閱資料和文獻(xiàn),并且通過(guò)討論,制定出一個(gè)最適合患者的護(hù)理方案,促進(jìn)臨床深入細(xì)致地開(kāi)展護(hù)理活動(dòng),對(duì)術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及時(shí)采取措施進(jìn)行早期干預(yù),在護(hù)理活動(dòng)中不斷發(fā)現(xiàn)問(wèn)題,解決問(wèn)題,提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的同時(shí)也提高了護(hù)理人員的綜合素質(zhì)[11],達(dá)到了患者滿意、醫(yī)生滿意、護(hù)理滿意的效果。
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