嚴重多發(fā)傷早期急救護理路徑探討

喻 茜

(江蘇省昆山市第一人民醫(yī)院,江蘇昆山,215300)

多發(fā)傷是指同一致傷因素引起的兩個或兩個以上的解剖部位或臟器損傷,且至少有一處損傷是危及生命的。嚴重程度依據(jù)損傷創(chuàng)傷程度評分(ISS)值而定,凡 ISS>16分者定為嚴重多發(fā)傷[1]。本文收集本院急診科2007年1月15日～2009年7月15日搶救的嚴重多發(fā)傷患者69例,總結(jié)急救護理體會如下。

1 臨床資料

本組69例中,男 51例,女 18例,年齡 19～63歲,平均36.2歲。車禍傷46例,塌方砸傷12例,房屋坍塌砸傷2例,墜落傷4例,刀刺傷5例。受傷部位以顱腦損傷、四肢骨折、肝脾破裂、肺損傷、血氣胸、面部損傷、泌尿系統(tǒng)損傷等為主。接診時心跳呼吸停止3例,瀕死狀態(tài)7例,多數(shù)病例處于休克狀態(tài)。結(jié)果:69例嚴重多發(fā)傷患者中63例急救處理后,搶救成功,順利送綜合性ICU繼續(xù)救治,6例因傷勢過重死亡。

2 護理方法

2.1 確保呼吸道通暢

呼吸道通暢最為重要。要及時充分給氧,并迅速處理呼吸道阻塞,諸如活動性假牙、嘔吐胃內(nèi)容殘渣等要迅速清除,吸凈呼吸道分泌物。緊急給予鼻導(dǎo)管吸氧,氧流量5 L/min。本組27例行氣管插管,其中14例給予呼吸機輔助通氣,潮氣量維持在6～8 mL/kg,6例因傷勢過重死亡,余63例送綜合性ICU繼續(xù)救治。

2.2 緊急控制大出血

創(chuàng)傷引起的活動性大出血來勢兇猛,血容量在短時間內(nèi)大量喪失易導(dǎo)致休克。出血傷口迅速給予敷料加壓包扎并配合醫(yī)師清創(chuàng)縫合止血,骨折則用夾板固定。

2.3 迅速補充血容量

快速建立切實有效的靜脈通道很要緊,增加有效血容量是搶救創(chuàng)傷性休克的重要措施?？焖僭u估失血性休克嚴重程度,盡快開通2～3條靜脈通道。宜選用大靜脈,用16～20 G靜脈留置針,以便快速輸人大量液體,補充有效循環(huán)血量,其中一條靜脈通道用輸血器,為輸血做準(zhǔn)備?？焖佥斎肷睇}水之類的晶體液,根據(jù)血壓、中心靜脈壓、尿量隨時調(diào)節(jié)滴速,老年人有心功能不全病史者則要注意輸液總量以及輸液速度的觀察和把握。如收縮壓為 60～90 mmHg者,爭取在30 min內(nèi)輸入晶體液1 000 mL,收縮壓<50 mmHg者,應(yīng)在30 min內(nèi)輸入晶體液2 000 mL。因兼顧血容量的補充恢復(fù)和合理稀釋血液以改善血流動力學(xué)狀態(tài)并對氧的輸送有利,多主張輸入的晶體液與膠體液之比為3:1。本組23例患者就診時血壓均<50mmHg,經(jīng)快速大量補充液體后18例血壓快速回升,為手術(shù)和后續(xù)治療創(chuàng)造了必要條件。

2.4 加強多功能監(jiān)測

監(jiān)測生命體征用多功能監(jiān)護儀持續(xù)監(jiān)測心率、心律、呼吸、血壓、脈搏血氧飽和度。留置導(dǎo)尿管,記每小時尿量。根據(jù)監(jiān)測結(jié)果及時調(diào)整相應(yīng)搶救措施。護士在監(jiān)測時不僅要保持對數(shù)據(jù)變化的敏感性,又要注意患者的保暖,避免過多的打擾患者。

2.5 完善手術(shù)前準(zhǔn)備

對有緊急手術(shù)指征的患者,及時做好采血、配血、備皮、剃頭、皮試等術(shù)前準(zhǔn)備,通知手術(shù)室做好相應(yīng)準(zhǔn)備,護送患者進手術(shù)室并與手術(shù)室護士作詳細交接。

3 討 論

交通及建筑工傷事故等原因造成的多發(fā)傷在臨床急救時經(jīng)常面對。嚴重多發(fā)傷傷情復(fù)雜嚴重,死亡率居高不下。速度是多發(fā)傷救治的靈魂,“黃金時間”的概念要求縮短受傷到確定性手術(shù)的時間[2]。如何在早期緊急搶救過程中實行規(guī)范化、程序化的護理措施,盡可能利用“黃金時間”是搶救的關(guān)鍵。嚴重多發(fā)傷早期急救多主張按“VICSO程序”[3]進行,即:機械通氣保持呼吸道通暢(Ventilation,V),輸液抗休克(Infusion,I),控制活動性出血(Control bleeding,C),多功能監(jiān)護(Supervise,S)和緊急手術(shù)(Operation,O)。

3.1 規(guī)范急救護理路徑

規(guī)范急救護理路徑,程序化護理措施,能確保搶救工作緊張有序[4-5]。根據(jù)多發(fā)傷的發(fā)病特點,制訂規(guī)范化的預(yù)檢和搶救護理路徑。接診護士按照ABCD程序,盡可能快速地對傷情作出初步判斷。即A:檢查呼吸道是否通暢,注意呼吸節(jié)律和頻率;B:檢查循環(huán)狀態(tài),注意血壓和脈搏;C:觀察意識和瞳孔;D:檢查四肢活動度。本院強調(diào)對任何創(chuàng)傷者都要2人配合搶救,即1名護士負責(zé)呼吸道管理,開放氣道,清除呼吸道分泌物,做好深靜脈置管、氣管插管、氣管切開等的用物準(zhǔn)備,呼吸機參數(shù)調(diào)整等;另1名護士則負責(zé)建立靜脈通道,及時配藥加藥,同時做好心電、呼吸、血壓、血氧飽和度監(jiān)測,準(zhǔn)確及時作好搶救記錄及負責(zé)各項檢驗標(biāo)木采集,保證各種急救藥品、物品供應(yīng);如患者要做檢查則由值班的護士護送患者去相應(yīng)科室作輔助檢查,還要做好各科之間搶救協(xié)調(diào)工作。

3.2 提高急救護理技術(shù)

快捷的應(yīng)急能力與高超的急救護理技術(shù)是提高搶救效果的根本保證。在早期搶救過程中,一切搶救護理措施要按照規(guī)范化程序快速準(zhǔn)確到位。首要的是解除呼吸道梗阻,迅速做好氣管插管準(zhǔn)備,備好呼吸機,掌握氣管內(nèi)吸痰技巧,保證呼吸道通暢。休克復(fù)蘇時,快速開通多條靜脈通道迅速擴充血容量,對穩(wěn)定循環(huán)會起到非常重要的作用[6-8]。還必須掌握各種監(jiān)測儀器的使用方法,熟記其正常值并對常見異?，F(xiàn)象有一個初步的判斷。牢記搶救藥物的使用劑量、藥理作用及毒副作用,避免忙中出錯。

3.3 注重整體減少失誤

在多發(fā)傷急救護理觀察過程中,應(yīng)把各部位創(chuàng)傷看成一個整體,處理好局部與整體關(guān)系,將生命體征動態(tài)變化與各處創(chuàng)傷聯(lián)系起來,防止把注意點過于集中在某些表面現(xiàn)象而忽視更為隱匿、更為嚴重的創(chuàng)傷。嚴重多發(fā)傷發(fā)生時,可能閉合性損傷與開放性損傷、隱蔽性損傷與顯露性損傷同時存在,而隱蔽性損傷常易被忽視。如顱腦損傷時,由于昏迷易掩蓋腹部表現(xiàn);如骨折引起大血管破裂,只考慮到骨折而未意識到大量失血的危險;嚴重腹脹時可能只關(guān)注腹腔內(nèi)臟器損傷,卻忽略了腹膜后臟器損傷大量出血的早期識別。因此,在整個急救過程中應(yīng)不間斷地監(jiān)測血壓、脈搏、尿量[9-11]。如果在大量快速輸液情況下,患者仍出現(xiàn)不能解釋的低血壓,則應(yīng)高度警惕胸、腹腔臟器大出血的可能。顱腦損傷合并呼吸困難、發(fā)紺,提示伴有胸部損傷。

3.4 重視實施心理護理

嚴重多發(fā)傷患者受傷之后不但隨時可發(fā)生生命危險,還面臨著恐懼、焦慮、孤獨無助等心理創(chuàng)傷[12]。在救治過程中,急診護士要運用非語言交流手段,面容和藹,態(tài)度從容,技術(shù)熟練,儀表整潔,將極大地給予患者信任與安全感。要盡可能地減少環(huán)境對患者的影響,主動及時地與家屬溝通病情,爭取家人的理解與支持,對患者的成功救治是大有裨益的。

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