50例主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的護(hù)理體會(huì)

居雪婷,王慧娟,杭太香,韋 梅

(南京軍區(qū)南京總醫(yī)院急診科,江蘇南京,210002)

主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤(ADA)是由各種原因造成主動(dòng)脈壁內(nèi)膜破裂,血液沿內(nèi)膜與中外層之間層面縱行剝離而形成的壁內(nèi)血腫,是心血管病中少見的急危重癥,多在48 h內(nèi)死亡[1],有報(bào)道24 h死亡率為20%～40%,1周內(nèi)為60%～70%。護(hù)士作為與患者最接近的人員,能及時(shí)觀察病情,從而作出及時(shí)、正確的早期診斷和及時(shí)恰當(dāng)?shù)闹委?可降低病死率[2]。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本院急診科2006年5月至2009年5月收治的ADA患者 50例,其中男 37例,女 23例,年齡26～68歲,平均47歲,所有患者均經(jīng)影像學(xué)診斷技術(shù)確診。ADA均起病急驟,無明顯誘因,多表現(xiàn)為突發(fā)劇烈的胸骨后疼痛、背部撕裂樣疼痛,同時(shí)向腰、胸、背部放射,血壓變化大,且四肢血壓不對(duì)稱[3]。另外,患者可伴有煩躁不安、極度焦慮、恐懼及瀕死感。

1.2 急救處理

絕對(duì)臥床休息,吸氧4～6 L/min,通知醫(yī)生到場(chǎng)搶救,開通靜脈通道,準(zhǔn)備止痛藥物如嗎啡,抽血化驗(yàn),隨時(shí)觀察病情變化,監(jiān)測(cè)血壓、心率,備好各種急救藥物及搶救器材。在患者病情穩(wěn)定時(shí)遵醫(yī)囑送患者完善相關(guān)必要檢查,應(yīng)有醫(yī)生護(hù)士一起運(yùn)送患者,注意觀察病情,盡量減少患者路上的振動(dòng)以免引起病情變化[4]。

1.3 治療結(jié)果

50例患者均在急診進(jìn)行早期治療。給予多功能心電監(jiān)護(hù)、吸氧、止痛、降血壓及相關(guān)對(duì)癥處理,41例患者病情得到控制,其中9例死亡(5例因動(dòng)脈瘤破裂休克死亡,2例猝死,2例并發(fā)心臟衰竭)。

2 護(hù) 理

2.1 疼痛的觀察與護(hù)理

疼痛的減輕或加重及部位的改變是病情變化的標(biāo)志。疼痛減輕后又反復(fù)出現(xiàn)提示夾層分離繼續(xù)擴(kuò)張,疼痛突然加重提示血腫有破裂趨勢(shì).如血腫潰入血管腔,疼痛可驟然減輕。護(hù)士應(yīng)密切觀察疼痛的部位、性質(zhì)、時(shí)間、程度及使用強(qiáng)鎮(zhèn)痛劑后疼痛是否改善,同時(shí)與心肌梗死相鑒別[5]。早期鎮(zhèn)痛的同時(shí)應(yīng)做到:①讓患者住單間房,禁止探視,保持病房安靜,創(chuàng)造良好的休養(yǎng)環(huán)境,避免因激動(dòng)使血壓繼續(xù)升高;②絕對(duì)臥床休息,抬高床頭30°,抬高下肢10°,有利于胸腹腔血液局限和防止積血壓迫而限制心肺活動(dòng)。

2.2 監(jiān)測(cè)血壓

高血壓是ADA最常見的誘因,而血壓的升高又是導(dǎo)致血腫擴(kuò)張和胸痛加重的重要因素[6]。有高血壓病史者應(yīng)選用強(qiáng)力速效的硝普鈉、硝酸甘油類藥物,治療后使血壓控制在100/60 mmHg左右,防止夾層繼續(xù)分離.因急性期多表現(xiàn)為面色蒼白、皮膚濕冷、脈搏細(xì)速、血壓持續(xù)升高,所以血壓監(jiān)測(cè)中要求觀察細(xì)致,記錄準(zhǔn)確,使用多功能心電監(jiān)護(hù)儀,設(shè)定測(cè)量時(shí)間,血壓不穩(wěn)定期應(yīng)5～10 min測(cè)量1次,穩(wěn)定后改為15～30 min測(cè)量1次,使收縮壓控制在12 kPa以下夾層不再擴(kuò)大[7]。

2.3 監(jiān)測(cè)心率

心率應(yīng)保持在60～70次/min左右,較快者可用心得安。

2.4 壓迫癥狀的觀察與護(hù)理

①如果出現(xiàn)不能平臥、心率快、心音弱、短拙脈、頸靜脈怒張等,提示動(dòng)脈瘤破入心包,引起急性心包填塞;②當(dāng)夾層動(dòng)脈瘤累及供應(yīng)腦或脊髓的動(dòng)脈可引起一系列神經(jīng)癥狀和體征,可出現(xiàn)頭暈、神志模糊、運(yùn)動(dòng)障礙、嗜睡甚至昏迷或偏癱、截癱等;注意觀察神志、眼球活動(dòng)和肌張力、聲音等的變化[8-10];③患者肱動(dòng)脈、橈動(dòng)脈均不能觸及,左上肢血壓明顯高于右側(cè),是由于血腫壓迫主動(dòng)脈大分支導(dǎo)致周圍血管阻塞所致;④夾層血腫可壓迫氣管、支氣管而引起呼吸困難;血腫破入左側(cè)胸腔時(shí),可出現(xiàn)胸痛、呼吸困難和出血性休克[11-13];⑤用降壓藥時(shí)監(jiān)測(cè)尿量,不能小于20～30 mL。

2.5 心理護(hù)理

本病預(yù)后差,由于疾病發(fā)生突然,劇烈疼痛、環(huán)境改變,使患者產(chǎn)生恐懼、緊張情緒,易激發(fā)血壓升高、心律失常[14]。因此,應(yīng)提供舒適的環(huán)境,詳細(xì)耐心講解有關(guān)疾病的相關(guān)知識(shí),讓其共同參與治療與護(hù)理計(jì)劃以促進(jìn)早日康復(fù)。

2.6 生活護(hù)理

患者絕對(duì)臥床休息,避免情緒激動(dòng),以免導(dǎo)致心率加快、血壓升高,加重血腫形成。避免體位突然改變,避免引起腹壓升高的因素如震動(dòng)性咳嗽、大笑、用力大便等。飲食以粗纖維、低脂、易消化、營(yíng)養(yǎng)豐富的流食、半流食或軟食為主,少量多餐,保持大便通暢。

2.7 安全轉(zhuǎn)運(yùn)

對(duì)急性期ADA患者無法完成的檢查項(xiàng)目,要求醫(yī)護(hù)人員充分評(píng)估轉(zhuǎn)運(yùn)意外,保證治療繼續(xù)進(jìn)行和途中安全。①轉(zhuǎn)運(yùn)前向患者解釋檢查的必要性,取得家屬的配合;②攜帶如便攜式多功能監(jiān)護(hù)儀、輸液泵、氧氣袋等急救物品;③醫(yī)護(hù)人員陪同前往,減少患者緊張情緒,并能在病情變化時(shí)迅速搶救;④盡量減少搬動(dòng);⑤記錄轉(zhuǎn)運(yùn)前生命體征,隨時(shí)觀察參數(shù)變化;⑥與檢查科室聯(lián)系,爭(zhēng)取時(shí)間[15]。

2.8 健康教育

在疾病的不同階段根據(jù)患者的文化程度做好有關(guān)知識(shí)的宣傳和教育,講解急性期絕對(duì)臥床休息的意義和必要性;讓患者知曉須控制血壓驟升,警惕瘤體破裂,若出現(xiàn)突發(fā)胸、背、腰、腹劇烈疼痛應(yīng)及時(shí)報(bào)告,以便醫(yī)務(wù)人員立即采取有效降壓止痛措施[16-17]?；颊呱w征穩(wěn)定后可逐步活動(dòng);并囑避免劇烈咳嗽、活動(dòng)過度和情緒波動(dòng)等。堅(jiān)持用藥,待血壓穩(wěn)定后采取進(jìn)一步治療,爭(zhēng)取患者及家屬的理解與配合,解除患者對(duì)手術(shù)的恐懼心理。

3 小 結(jié)

主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤進(jìn)展快,誤診率、病死率均高,是臨床上少見而嚴(yán)重的急癥[12]。評(píng)估和發(fā)現(xiàn)患者的健康問題,實(shí)施有效的治療護(hù)理措施,將對(duì)改善主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的預(yù)后有重要意義。

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