后腹腔鏡腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理

馮 艷

(江蘇省連云港市第一人民醫(yī)院泌尿外科,江蘇連云港,222002)

腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤是指在腎上腺髓質(zhì)嗜鉻性組織內(nèi)生長(zhǎng)的一種能自主分泌大量?jī)翰璺影奉惣に氐哪[瘤,臨床產(chǎn)生以陣發(fā)性高血壓為主要癥狀的多器官、多系統(tǒng)紊亂,手術(shù)切除瘤體是目前首選的治療手段[1],但危險(xiǎn)極大。嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)最大的風(fēng)險(xiǎn)在于術(shù)前、術(shù)中的高血壓危象和腫瘤切除后的低血壓性休克。圍手術(shù)期的護(hù)理工作要將預(yù)防血流動(dòng)力學(xué)改變放在首位[2]。另外,及時(shí)了解患者的心理狀態(tài),幫助其消除顧慮和恐懼的心理對(duì)患者從容應(yīng)對(duì)手術(shù)及術(shù)后平穩(wěn)恢復(fù)亦至關(guān)重要。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組11例,男8例,女3例;年齡30～75歲,平均50歲;病變位于左側(cè)腎上腺5例、右側(cè)腎上腺6例;臨床表現(xiàn)為持續(xù)性血壓升高4例,血壓平均200/115 mmHg;陣發(fā)性高血壓7例,發(fā)作性頭暈頭痛,血壓最高者達(dá)290/160 mmHg。術(shù)前定位檢查為彩超、增強(qiáng)螺旋CT、及腎上腺M(fèi)RI,定性檢查7例患者術(shù)前尿24 h香草扁桃酸(VMA)增高;11例患者術(shù)后病理均證實(shí)為腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤。

1.2 方法

采用氣管內(nèi)麻醉,行后腹膜腔鏡下腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)。術(shù)前術(shù)后針對(duì)性地進(jìn)行護(hù)理,加強(qiáng)監(jiān)護(hù)觀察。

1.3 結(jié)果

本組11例,術(shù)前心態(tài)良好,心理穩(wěn)定,圍手術(shù)期生命體征平穩(wěn),術(shù)后2～4 d拔除腹膜外引流管,術(shù)后恢復(fù)良好,無腎上腺危象、高血壓危象、低血壓休克、感染、心理疾患等并發(fā)癥。1例發(fā)生皮下氣腫,未做特殊處理,2 d后自行吸收。1例發(fā)生皮下淤血,經(jīng)嚴(yán)密觀察傷口情況,術(shù)后5 d自行吸收。11例患者術(shù)后恢復(fù)順利,均痊愈出院,術(shù)后平均住院時(shí)間8 d。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

心理護(hù)理:腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤患者術(shù)前的心理狀態(tài)與其他疾病術(shù)前的心態(tài)并不完全相同,除了手術(shù)給患者帶來不同程度的恐懼、憂慮之外,由于瘤體分泌大量的腎上腺素和去甲腎上腺素,患者的情緒一直處于高度緊張的狀態(tài),所以輕微刺激即可導(dǎo)致血壓升高[3]。根據(jù)患者的心理特點(diǎn)給予以下護(hù)理:①服務(wù)態(tài)度溫和、耐心,注意了解患者的心理狀態(tài),幫助其消除可引起情緒激動(dòng)的因素;②講解本病有關(guān)知識(shí),使患者明白嗜鉻細(xì)胞瘤與其他腫瘤不同,基本為良性腫瘤,手術(shù)治療效果確切,并簡(jiǎn)要介紹手術(shù)方法、麻醉方式,從而消除患者顧慮和恐懼的心理;③保持病房安靜、整潔,為患者創(chuàng)造一個(gè)舒適的環(huán)境,并取得家屬積極配合;④對(duì)情緒不穩(wěn)定,夜間難以入睡者,適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜治療,睡前口服艾司唑侖等。

充分減壓、擴(kuò)容:充分的術(shù)前準(zhǔn)備是降低手術(shù)死亡率的關(guān)鍵[4],因腫瘤組織可分泌大量的兒茶酚胺,刺激機(jī)體引起周圍血管長(zhǎng)期處于收縮狀態(tài),組織缺血、缺氧、血壓升高和血容量降低,當(dāng)術(shù)中增生部分或瘤體切除后,上述影響驟然消失,血管擴(kuò)張,有效血流容積增大,回心血量及心輸出量減少,以致嚴(yán)重的低血壓、休克,重者可致死亡。因此,術(shù)前必須有效擴(kuò)血管,擴(kuò)充血容量。①降壓常用長(zhǎng)效α受體阻滯劑,應(yīng)用鹽酸酚芐明10 mg,1次/8h口服,以后根據(jù)血壓情況按醫(yī)囑及時(shí)調(diào)整劑量;②術(shù)前常用的擴(kuò)容藥物有低分子右旋糖酐、平衡液、生理鹽水或5%葡萄糖注射液、血漿及紅細(xì)胞、白蛋白等晶體及膠體液,補(bǔ)液時(shí)加強(qiáng)巡視,防止滴速過快致心力衰竭,補(bǔ)液量約2 000 mL/d;③術(shù)前血壓控制在120/80 mmHg左右,心率80次/min左右。無陣發(fā)性高血壓、心悸、多汗可作為術(shù)前準(zhǔn)備完善的指標(biāo)[5]。

心律失常的護(hù)理:高濃度的兒茶酚胺使心肌供血、營(yíng)養(yǎng)發(fā)生改變,患者常伴有心律不齊、心肌缺氧和缺血變化。若心室率超過120次/min,糾正心室律的常用藥物是普奈洛爾10 mg,1次/8 h口服,用藥期間嚴(yán)密觀察脈搏、心率、心律變化,必要時(shí)給予心電監(jiān)護(hù)。術(shù)前禁用阿托品,改用長(zhǎng)托寧,以免誘發(fā)心動(dòng)過速。

飲食護(hù)理:由于大量?jī)翰璺影房梢鹛?、脂肪、電解質(zhì)代謝紊亂,基礎(chǔ)代謝率增加,指導(dǎo)患者注意休息,低鹽、低脂飲食,多食新鮮水果、蔬菜,防止便秘,同時(shí)注意血糖及電解質(zhì)變化。

2.2 術(shù)后觀察與護(hù)理

血容量的觀察及護(hù)理:嗜鉻細(xì)胞瘤分泌較多兒茶酚胺,患者周圍血管長(zhǎng)期處于痙攣狀態(tài)。當(dāng)腫瘤摘除后,血循環(huán)中兒茶酚胺急劇下降,周圍血管擴(kuò)張,血容量相對(duì)不足,回心血量及心輸出量減少,導(dǎo)致術(shù)后低血壓、休克。針對(duì)此術(shù)后病理生理改變,術(shù)后的護(hù)理要點(diǎn)是:①保持2條靜脈通路,1條用微泵調(diào)整藥液達(dá)到控制血壓的目的;另1條用來補(bǔ)充血容量,監(jiān)測(cè)循環(huán)功能;②嚴(yán)格監(jiān)測(cè)中心靜脈血壓,根據(jù)中心靜脈血壓來調(diào)整輸液的速度和量;③術(shù)后24h嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓;④詳細(xì)記錄24h尿量,觀察患者神態(tài)、皮膚色澤作為補(bǔ)液參考;⑤注意預(yù)防水電解質(zhì)紊亂,按醫(yī)囑監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生化指標(biāo);⑥觀察心率、心律、體溫的變化。

腎上腺危象的觀察與護(hù)理:嗜鉻細(xì)胞瘤過度生長(zhǎng),可致同側(cè)腎上腺皮質(zhì)萎縮,對(duì)側(cè)腎上腺?gòu)U用性萎縮,加上腎上腺組織不同程度的缺血、損傷,導(dǎo)致術(shù)后腎上腺功能不足而發(fā)生腎上腺危象,術(shù)后24 h表現(xiàn)為血壓下降、四肢酸痛、腹痛,甚至嗜睡。術(shù)后常規(guī)使用氫化可的松100 mg靜滴,連用3 d以后減半改為50 mg,連用2 d,可有效預(yù)防腎上腺皮質(zhì)危象的發(fā)生。

出血:后腹腔鏡手術(shù)一般在腹壁做3～4個(gè)小切口,出血感染機(jī)會(huì)較小,容易忽視對(duì)腹部傷口的觀察。但是由于腹腔鏡手術(shù)使用鎖扣或鈦夾止血,小血管為電凝止血,如患者頻繁嘔吐、劇烈咳嗽、過度活動(dòng)都可能使鎖扣、鈦夾移動(dòng),凝塊脫落,導(dǎo)致術(shù)后出血[6]。所以要密切注意觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量的變化以及傷口滲血滲液情況,發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)立即通知醫(yī)生處理。

皮下氣腫及皮下淤血:后腹腔鏡手術(shù)需要在腹膜后間隙注入氣體形成氣腹,氣體彌散可引起皮下氣腫,重者可達(dá)頸面部皮下,可捫及捻發(fā)音。一般氣腫無需處理,嚴(yán)重者需做穿刺放氣。本組1例輕度氣腫,2 d后自行吸收消退。1例發(fā)生皮下淤血,經(jīng)嚴(yán)密觀察傷口情況,術(shù)后5 d自行吸收。

預(yù)防呼吸道并發(fā)癥:手術(shù)均采取快速誘導(dǎo)氣管內(nèi)插管全麻,術(shù)后呼吸道分泌物較多,在應(yīng)用抗生素預(yù)防感染的同時(shí),為使痰液易于咳出常規(guī)給予慶大霉素、糜蛋白酶霧化吸入,以達(dá)到消炎止咳、祛痰效果,鼓勵(lì)患者咳嗽,講解排痰的重要性,并協(xié)助按住切口,輕叩背部或改變體位進(jìn)行有效排痰。

活動(dòng)與飲食指導(dǎo):術(shù)后2 d鼓勵(lì)患者適當(dāng)下床活動(dòng),以減輕腹脹,改善呼吸功能,肛門排氣后即可進(jìn)食流質(zhì),少量多餐給予高熱量、高蛋白、高維生素類流質(zhì)、半流質(zhì),直至普食,保證營(yíng)養(yǎng)供給。手術(shù)后期應(yīng)重點(diǎn)放在飲食起居護(hù)理指導(dǎo)上,正確的飲食和起居習(xí)慣,能加速術(shù)后的康復(fù)。

出院指導(dǎo):保持心情愉悅。定期隨診,行腹部B超檢查,定期監(jiān)測(cè)血壓,判斷治療的效果。3月內(nèi)避免劇烈活動(dòng),不參加重體力勞動(dòng)。

3 討 論

嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)效果確切,手術(shù)切除瘤體是目前首選的治療手段,后腹腔鏡手術(shù)治療腎上腺腫瘤具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、切口較開放手術(shù)小且美觀、感染少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn),是治療該病的一個(gè)趨勢(shì)。嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)最大的風(fēng)險(xiǎn)在于術(shù)前、術(shù)中的高血壓危象和腫瘤切除后的低血壓性休克。圍手術(shù)期的護(hù)理重點(diǎn)是加強(qiáng)術(shù)前的心理護(hù)理和降壓擴(kuò)容準(zhǔn)備,術(shù)后加強(qiáng)生命體征的監(jiān)測(cè),嚴(yán)防并發(fā)癥的發(fā)生。完善的圍手術(shù)期護(hù)理有利于患者順利度過圍手術(shù)期,促進(jìn)身心恢復(fù)。

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