1例肝癌心肺轉(zhuǎn)移瘤行二次心肺腫瘤聯(lián)合摘除的手術(shù)護(hù)理

程寶玉

(東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院手術(shù)室,江蘇南京,210009)

肝癌肺轉(zhuǎn)移在臨床上發(fā)病率高達(dá)43.4%[1],但癌細(xì)胞經(jīng)左上肺靜脈侵犯至左房形成直徑為3.5 cm不規(guī)則栓子,由左上肺靜脈根部延伸至左房卻罕見。本院于2010年2月2日成功地為1名患者在體外循環(huán)(CPB)下行二次左房癌栓取出,左房壁部分切除、修補(bǔ),右上肺占位楔形切除術(shù),現(xiàn)將手術(shù)護(hù)理過程報(bào)告如下。

1 病例介紹

患者,男,40歲。因肝癌術(shù)后5年,發(fā)現(xiàn)左房占位4月入院?；颊?005年2月行右肝切除術(shù),2005年行4次肝動(dòng)脈栓塞,2006年行3次全身化療,2007年7月行 1次肺部伽瑪?shù)吨委?2008年行7次支氣管動(dòng)脈灌注化療,2009年3月1次在CPB下行左房血栓取出、左全肺切除術(shù)。此次擬左房?jī)?nèi)占位,右上肺占位,癌轉(zhuǎn)移,左肺癌術(shù)后,左房?jī)?nèi)癌栓取出術(shù)后,肝癌術(shù)后收住院。CT示肺轉(zhuǎn)移癌侵犯左心房及心包伴上腔靜脈癌栓形成。心超示左房?jī)?nèi)異?；芈?提示癌栓可能。手術(shù)先在全麻、低體位、體外循環(huán)下進(jìn)行,正中切口開胸,建立上、下腔主動(dòng)脈體外循環(huán),取出癌栓,手術(shù)順利,CPB時(shí)間為126 min,阻斷升主動(dòng)脈時(shí)間為59 min,右上肺楔形切除時(shí)間為15 min。術(shù)后恢復(fù)良好,住院21 d后康復(fù)出院。

2 手術(shù)護(hù)理

2.1 物品準(zhǔn)備

心臟手術(shù)器械包、肺切除器械包、直線型切割器、剖腹單、手術(shù)衣、除顫儀、愛博刀、胸骨鋸、胸骨鋼絲、吸引器、骨蠟、勺子、魯米爾、絲帶、皮膚貼膜、2/0編織線、冰鹽水 、溫鹽水、戊二醛、4/0 pro、3/pro、起搏導(dǎo)線 、沖洗球、7號(hào)絲線 、胸管 、三腔胸瓶。

2.2 洗手護(hù)士的配合

患者全麻,仰臥位,消毒,鋪巾,貼切口皮膚貼膜。

取腹股溝縱切口,約5 cm,遞解剖剪剪開腹股溝動(dòng)脈鞘,游離動(dòng)脈,遞套帶,縫荷包,遞魯米爾,接CPB管道。

遞刀沿原切口切開胸壁各層,胸鋸縱劈胸骨,骨蠟止血,遞剪刀、電刀,游離右側(cè)縱膈胸膜和心包粘連,取1塊心包,用0.75%戊二醛固定15～20 min。

遞2/0編織線縫上、下腔靜脈引流管,魯米爾固定,連接CPB管道,建立CPB。

遞冰鹽水協(xié)助CPB降溫,患者體溫降到32℃,遞阻斷鉗阻斷升主動(dòng)脈,關(guān)注冷血停跳液1 000 mL,每30 min半量(500 mL)灌注1次。

遞尖刀切開右房、房間隔,遞心房拉鉤,充分暴露左房。

遞1塊濕毛邊紗布封堵二尖瓣口,防止栓子脫落左心室,用勺子把栓子取出。遞尖刀沿左上肺靜脈根部癌栓附著周圍切開房壁,完整切除腫瘤,取出濕毛邊紗布。

遞大量冰鹽水沖洗左房、左室。遞心包修剪成適當(dāng)?shù)男螤詈痛笮?。遞4/0pro修補(bǔ)左房壁。遞3/0pro縫合房間隔。4/0pro關(guān)右房切口。

取頭底腳高位,鼓肺左心排氣,32℃開放升主,30 WS電除顫3次,心臟復(fù)跳,遞起搏導(dǎo)線,按裝臨時(shí)起搏器,順利脫離CPB。

遞刀切開右縱膈胸膜,剪刀游離右肺與胸壁粘連,提起右上肺腫塊遞直線切割閉合器楔形切除腫塊。

止血,放胸管,清點(diǎn)無誤后,胸骨加強(qiáng)鋼絲縫合,關(guān)胸,縫合左腹股溝切口。保存好癌栓標(biāo)本,送檢并登記。

2.3 巡回護(hù)士的配合

術(shù)前訪視:術(shù)前1 d訪視患者,了解患者的心理狀態(tài),有針對(duì)性地進(jìn)行心理疏導(dǎo),向患者講述術(shù)前的注意事項(xiàng),了解各項(xiàng)生化指標(biāo),血型及配血,備身份證復(fù)印件,測(cè)量體重,發(fā)放術(shù)前訪視單,根據(jù)患者的情況制定相關(guān)個(gè)性化的護(hù)理計(jì)劃單,確保手術(shù)的順利。

儀器物品的準(zhǔn)備:術(shù)前1 d檢查各種儀器,如電刀、阻顫儀,確保完好,消毒所需器械包和所需物品。

認(rèn)真核對(duì):鋪上變溫毯,核對(duì)患者的腕帶與病歷是否一致,核對(duì)手術(shù)部位及帶進(jìn)手術(shù)室的藥品,是否禁食禁水。為患者建立靜脈通路,為頸內(nèi)靜脈穿刺、動(dòng)脈穿刺做準(zhǔn)備。根據(jù)麻醉計(jì)劃單抽取搶救藥,插入導(dǎo)尿管,肛溫探頭。并固定在床單上。胸骨部墊高10～15 cm。備好電刀、吸引器,協(xié)助洗手護(hù)士上臺(tái),認(rèn)真清點(diǎn)物品。

協(xié)助建立好體外循環(huán),調(diào)整手術(shù)間溫度,及時(shí)提供無菌冰融,保護(hù)心肌,密切觀察患者生命體征,監(jiān)督無菌操作,控制參觀人數(shù)。

因患者切除一側(cè)全肺,根據(jù)醫(yī)囑及時(shí)調(diào)整進(jìn)液量,防止肺水腫,觀察腎功能,記錄轉(zhuǎn)機(jī)前、轉(zhuǎn)機(jī)中、轉(zhuǎn)機(jī)后的尿量,并作好記錄。

3 討 論

肺轉(zhuǎn)移是肝癌患者最常見轉(zhuǎn)移器官,主要是因?yàn)榉问侨硌罕亟?jīng)之地,而且肺循環(huán)較慢,癌細(xì)胞容易滯留在左房形成癌栓[2]。這類多次、復(fù)雜的手術(shù)在國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)上未見報(bào)道。

術(shù)后出血是CPB心內(nèi)直視手術(shù)的常見并發(fā)癥,可影響患者循環(huán)功能的穩(wěn)定性,CPB后血小板及凝血因子被破壞,其次肝素、魚精蛋白對(duì)血小板分泌及凝結(jié)也有影響,引起了術(shù)后出血[3]。由于是多次手術(shù),胸膜與心包粘連嚴(yán)重,術(shù)中滲血較多,因此備愛博刀噴凝氬氣止血。CPB停機(jī)后快速輸入血小板,根據(jù)停機(jī)后的血色素及時(shí)補(bǔ)充血容量,備好止血物品。

心肺聯(lián)合手術(shù)后,血液動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變,維持循環(huán)的穩(wěn)定是保證手術(shù)成功的前提。要做到輸液通暢,控制好輸液量,避免造成血液循環(huán)不足或血循環(huán)過重,同時(shí)做到使用血管活性藥物要精確、安全、迅速,血管活性藥物使用微量泵,專門通路,擴(kuò)血管與縮血管藥不能在同一條通路,并做好標(biāo)記。要做好溫度的調(diào)節(jié),配合患者低體溫手術(shù),及時(shí)調(diào)整手術(shù)間及變溫毯的溫度。

CPB術(shù)后并發(fā)腎功能不全的發(fā)生率為2%～13.5%,病死率高達(dá)10%～45%[4],因此要密切觀察尿量,預(yù)防腎功能不全。

[1]王艷花,王健.一例肝癌巨大轉(zhuǎn)移瘤行心肺聯(lián)合摘除的手術(shù)護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2009,23(2):2150.

[2]張樹民,曾昭沖,孫菁,等.肝細(xì)胞肝癌轉(zhuǎn)移的預(yù)后因素分析[J].實(shí)用腫瘤雜志,2005,20(5):395.

[3]鄭傳東,閔蘇.參附改善心臟直視手術(shù)凝血-纖溶動(dòng)態(tài)平衡的作用[J].中藥藥理與臨床,2008,24(2):96.

[4]邱罕凡,陳道中,陳良萬,等.體外循環(huán)術(shù)后急性腎功能衰竭的替代治療[J].中華胸心血管外科雜志,2003,19(3):179.