跨供區(qū)髂骨皮瓣Ⅰ期修復(fù)肢體大面積骨皮缺損的護(hù)理

郭 青

四肢嚴(yán)重大面積骨皮缺損是戰(zhàn)時(shí)與平時(shí)常見的創(chuàng)傷，其特點(diǎn)是創(chuàng)傷重、傷情復(fù)雜、肢體完整性喪失，致殘率極高。此類大面積骨皮缺損是一國(guó)際性的臨床重大治療難題，也是創(chuàng)傷外科領(lǐng)域一直在探索的課題。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于大面積的骨皮缺損多采用分期處理，其治療周期長(zhǎng)，效果不甚理想。近年來(lái)有報(bào)道采用多個(gè)組織瓣聯(lián)合修復(fù)大面積組織缺損，需要吻合多組血管，對(duì)顯微外科的技術(shù)要求較高，不易推廣開展。髂骨皮瓣是修復(fù)骨皮缺損的常用復(fù)合組織瓣，但其切取面積相對(duì)較小，往往不能滿足Ⅰ期修復(fù)大面積骨皮缺損的需要，因此，能否對(duì)髂骨皮瓣進(jìn)行擴(kuò)大范圍切取，給筆者提出了研究的內(nèi)容。筆者所在醫(yī)院對(duì)髂骨皮瓣進(jìn)行了解剖學(xué)與臨床的應(yīng)用研究，提出了跨供區(qū)髂骨皮瓣的新術(shù)式，并臨床應(yīng)用32例，全部存活，均避免了截肢，達(dá)到了良好的修復(fù)效果?，F(xiàn)將術(shù)期護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組32例。男20例，女12例；年齡最大68歲，最小17歲。其中脛骨上段骨皮缺損8例；脛骨中段骨皮缺損12例；脛骨遠(yuǎn)端骨皮缺損8例；橈骨骨皮缺損2例；肱骨骨皮缺損2例。皮膚缺損面積均>20 cm×8 cm，最大為28 cm×10 cm。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 皮瓣設(shè)計(jì) 根據(jù)受區(qū)清創(chuàng)后的骨、皮缺損面積，以髂前上棘為中心，沿髂骨走行設(shè)計(jì)骨皮瓣。

1.2.2 手術(shù)切取方法 ①血管的暴露：以腹股溝區(qū)動(dòng)脈搏動(dòng)處至髂前上棘為軸，以髂嵴前部為中心，切開皮瓣內(nèi)緣至腹股溝區(qū)股動(dòng)脈搏動(dòng)處，并沿股動(dòng)脈走行方向上下延伸切口共約5cm，暴露旋髂淺動(dòng)、靜脈、暴露血管足夠長(zhǎng)度后結(jié)扎備用;解剖出旋髂深動(dòng)靜脈，并向髂嵴方向游離，追蹤血管直至進(jìn)入髂骨，旋髂深動(dòng)脈沿途發(fā)出2～6條分支，分別予以結(jié)扎，標(biāo)記其一枝粗大分支備用，其分支以向腹壁走行的最為粗大，直徑為（1.5±0.2）mm，發(fā)出點(diǎn)為髂前上棘內(nèi)側(cè)（1.2±0.4）cm；②皮瓣的切?。貉仄ぐ暝O(shè)計(jì)線于深筋膜下游離皮膚，在上緣于距髂嵴內(nèi)唇約2 cm處切斷腹壁肌的止點(diǎn)，在下緣于距外唇約1 cm處切斷肌肉的止點(diǎn)，盡可能保證皮瓣同髂嵴的聯(lián)系，并包含旋髂淺動(dòng)、靜脈，確保皮瓣血供；③骨瓣切?。焊鶕?jù)骨缺損長(zhǎng)度骨膜下顯露外骨板，注意保護(hù)好旋髂深血管，截取骨塊，這樣以旋髂深血管為蒂，包含旋髂淺血管的髂骨皮瓣已完全游離待用，供區(qū)直接縫合或轉(zhuǎn)移腹部任意皮瓣覆蓋創(chuàng)面；④串聯(lián)血管及游離移植：將旋髂淺動(dòng)脈與旋髂深動(dòng)脈的粗大分支在顯微鏡下吻合，髂骨修整后，移植到受區(qū)，用鋼板或外固定架固定，將旋髂深動(dòng)靜脈、旋髂淺靜脈分別與受區(qū)的動(dòng)靜脈行端端吻合；⑤術(shù)后常規(guī)進(jìn)行抗凝、抗痙攣、抗炎治療。

1.3 結(jié)果 旋髂深動(dòng)脈與旋髂淺動(dòng)脈在位置上比鄰，采用旋髂深動(dòng)脈的分支與旋髂淺動(dòng)脈吻合形成的一蒂雙動(dòng)脈供血的跨供區(qū)髂骨皮瓣新術(shù)式是可行的，模擬術(shù)式的新鮮尸體墨汁灌注其墨染結(jié)果如下：髂骨瓣，從距髂前上棘（15.8±3.2）cm均可見墨染情況。皮瓣：以髂棘為中心上及 （8.6±2.4）cm，下達(dá)（5.4±2.6）cm，向前至（5.8±2.6）cm，向后至（24.6±5.8）cm。激光多普勒血流測(cè)定儀對(duì)血流量的測(cè)定見皮瓣周緣的血流量都隨著時(shí)間的延長(zhǎng)逐漸增加，在第3天以后增加變緩，進(jìn)入相對(duì)平臺(tái)期。臨床應(yīng)用的32例全部存活，外形功能恢復(fù)良好。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 皮膚準(zhǔn)備 術(shù)前1 d備皮，刮凈手術(shù)區(qū)域毛發(fā)，清潔皮膚后洗必泰消毒術(shù)區(qū)皮膚，清潔敷料包裹。

2.1.2 心理準(zhǔn)備 該類患者多為病程較長(zhǎng)，創(chuàng)面長(zhǎng)期不愈合患者，對(duì)手術(shù)期望值高。術(shù)前做好健康宣教，幫助患者樹立康復(fù)的信心。對(duì)術(shù)后可能發(fā)生的情況預(yù)先介紹，減少盲目性，使患者對(duì)手術(shù)及術(shù)后康復(fù)有必要的了解，減少焦慮。對(duì)手術(shù)順利進(jìn)行與術(shù)后心理障礙的預(yù)防起到明顯效果。術(shù)前一晚保證患者睡眠良好，必要時(shí)可以口服抗焦慮藥物。

2.1.3 全身情況評(píng)估 進(jìn)行術(shù)前評(píng)估，根據(jù)患者病程判斷患者營(yíng)養(yǎng)狀況，協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行各項(xiàng)數(shù)據(jù)的采集，制定患者可接受的營(yíng)養(yǎng)治療計(jì)劃。長(zhǎng)期的疾病與感染，患者營(yíng)養(yǎng)狀況不佳，造成體內(nèi)大量物質(zhì)消耗，合理飲食的營(yíng)養(yǎng)有助于疾病的康復(fù)[6]，因此護(hù)理營(yíng)養(yǎng)進(jìn)食非常重要，必要時(shí)給予營(yíng)養(yǎng)支持。2.2 皮瓣護(hù)理

2.2.1 觀察皮瓣血運(yùn)及血運(yùn)障礙的處理措施 觀察顏色、溫度、皮瓣腫脹程度等。尤其是皮瓣遠(yuǎn)端和邊緣易發(fā)生血循環(huán)障礙，血循環(huán)障礙可發(fā)生動(dòng)脈血供障礙和靜脈回流障礙，但以靜脈回流為主。若術(shù)后24～48 h出現(xiàn)皮瓣變紫、起水泡等，立即報(bào)告醫(yī)師；皮瓣基底有無(wú)瘀血，有無(wú)積血塊等，依據(jù)情況對(duì)癥處理；皮瓣張力過大，應(yīng)拆除部分或全部縫線。預(yù)防措施：①無(wú)論自己吸煙或被動(dòng)吸煙，香煙中的尼古丁等物質(zhì)可導(dǎo)致吻合血管栓塞與痙攣[9]，因此患者本人及室內(nèi)人員是嚴(yán)禁吸煙的；②適當(dāng)?shù)目緹粽丈淦ぐ陞^(qū)域，可以保持皮瓣移植血管處于舒張狀態(tài)，改善血循環(huán)；③術(shù)后換藥動(dòng)作輕柔，敷料包扎不宜過緊。若皮瓣縫合過于緊密，可以間段拆除部分縫線。護(hù)理措施：一旦出現(xiàn)血管痙攣現(xiàn)象即分秒必爭(zhēng)及時(shí)處理。①及時(shí)更換敷料，溫?zé)徇秽髁秩芤海?0℃）熱敷皮瓣20 min，以擴(kuò)張痙攣血管，解除痙攣；②靜脈滴注罌粟堿30 mg，5 min內(nèi)滴注完畢，并觀察30 min[10]；③若皮瓣出現(xiàn)花斑，多為血管阻塞引起，應(yīng)果斷實(shí)施手術(shù)探查血管。

2.2.2 創(chuàng)面護(hù)理 深層組織外露，要防治感染。

2.3 供皮區(qū)護(hù)理 直接縫合的創(chuàng)面注意觀察創(chuàng)面愈合情況，有無(wú)出血、滲血等。植皮創(chuàng)面，注意包扎，防止再植皮膚滑脫、松動(dòng)，注意創(chuàng)面愈合情況，預(yù)防感染；注意保暖，可用烤燈照射，保持皮溫。

2.4 心理護(hù)理 焦慮、抑郁會(huì)延遲切口的愈合，特別當(dāng)手術(shù)效果不符合期望時(shí)，更容易產(chǎn)生。有術(shù)后焦慮與憂郁者，長(zhǎng)同時(shí)產(chǎn)生不同形式的疼痛?？梢赃m當(dāng)?shù)挠盟帲?jīng)常觀察患者，及時(shí)給予安慰與鼓勵(lì)，做好心理護(hù)理。

2.5 康復(fù)護(hù)理 術(shù)后正常肢體及未累及關(guān)節(jié)即可活動(dòng)，在皮瓣愈合后，根據(jù)骨損情況適當(dāng)鍛煉。

3 討 論

筆者所在科在臨床應(yīng)用中采取了逐漸擴(kuò)大切取面積的原則，切取的最大面積為30 cm×12 cm，遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于國(guó)外Minami A等[14]認(rèn)為的“髂骨皮瓣的最大安全范圍為15 cm×10 cm”的極限范圍。在臨床中應(yīng)用激光多普勒血流測(cè)定儀對(duì)皮瓣的血流量進(jìn)行測(cè)定，在觀測(cè)皮瓣中，皮瓣周緣與中心部位血流量的比值都在50%以上，未出現(xiàn)皮瓣邊緣壞死現(xiàn)象。在以前的資料中，皮瓣周緣與中心部位血流量的比值在低于50%時(shí)，皮瓣邊緣往往出現(xiàn)不同程度的壞死。因此，50%這一數(shù)值能否作為判斷皮瓣邊緣壞死的分界線，仍需大量的病例加以支持。當(dāng)然盲目的追求皮瓣切取面積的臨界值只能對(duì)臨床應(yīng)用產(chǎn)生不良的影響，相信隨著對(duì)其血流動(dòng)力學(xué)的進(jìn)一步研究和臨床應(yīng)用的進(jìn)一步深入，定會(huì)對(duì)跨供區(qū)髂骨皮瓣有一個(gè)更深入的認(rèn)識(shí)。

總之，從2001年開始采用一蒂雙動(dòng)脈的跨供區(qū)髂骨皮瓣的手術(shù)方式不同于組合組織移植，它具有以下優(yōu)點(diǎn)：①供區(qū)隱蔽，切取皮瓣后對(duì)供區(qū)影響較?。虎谄ぐ昵腥≡谝粋€(gè)手術(shù)部位完成，易于操作；③兩組血管位置毗鄰，相對(duì)恒定，解剖分離較易；④降低了手術(shù)難度與創(chuàng)傷；⑤手術(shù)一期完成，減少了住院時(shí)間，具有良好的社會(huì)效益。

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