三維牽引治療不穩(wěn)定型骨盆骨折 30例

鐘泳堅(jiān) 丘青中 李豫明 廣東省佛山市南海區(qū)中醫(yī)院骨一科(佛山528200)

筆者自2001年9月至2006年3月間,采用三維牽 引法治療不穩(wěn)定性骨盆骨折 30例,取得良好效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料 本組 30例,男 18例,女 12例;年齡17～ 59歲,平均34.8歲。全部病例經(jīng)X線攝片確診,其中21例行CT掃描。骨盆骨折按 Tile分類[3]:B1型14,B2型10例,C型6例。骨折均為高能量暴力創(chuàng)傷:車禍傷 15例,壓砸傷8例,高處墜落傷7例。合并顱腦損傷 3例,胸部損傷 4例,腎挫傷 4例,膀胱破裂 3例,尿道損傷 2例,直腸損傷 2例,陰道撕裂傷2例,骨盆神經(jīng)損傷2例,他處骨折 22例。

治療方法 首先搶救創(chuàng)傷性出血性休克及其他危及生命的并發(fā)傷,待生命體征平穩(wěn)后再行骨折治療。骨盆不穩(wěn)性骨折采用三維牽引方法牽引:矢向:骨盆懸吊牽引;縱向:沿股骨干縱軸的牽引(多采用股骨髁上牽引,亦可采用脛骨結(jié)節(jié)骨牽引,牽引重量為體重1/5～ 1/7)。橫向:經(jīng)股骨上端的側(cè)方牽引(一般采用經(jīng)股骨大粗隆穿釘?shù)姆椒?牽引重量為5～ 7KG)。三維牽引有機(jī)結(jié)合,可以矢向與縱向牽引結(jié)合,主要針對(duì)骨盆環(huán)縱向不穩(wěn)定和旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定,尤其對(duì)“開(kāi)書”型骨折伴縱向移位、恥骨聯(lián)合分離者更適合?？梢詸M向與縱向牽引結(jié)合,主要針對(duì)縱向不穩(wěn)伴髖臼骨折、骨盆環(huán)變形者。治療Tile分類C型骨盆骨折,可矢向與縱向牽引結(jié)合、橫向與縱向牽引結(jié)合、甚至矢向、橫向與縱向牽引均結(jié)合。牽引期間定期復(fù)查X線片,并注意肢體感覺(jué)及血運(yùn)情況,以調(diào)整牽引方向及牽引重量。開(kāi)始時(shí)宜用大重量,待復(fù)位滿意后,再減至維持量維持固定 4～ 6周,直至骨折臨床愈合后拆除牽引。牽引期間應(yīng)加強(qiáng)下肢肌肉舒縮和關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng),解除固定后即可下床開(kāi)始扶拐站立與步行鍛煉。

療效標(biāo)準(zhǔn) 參照 Matta等標(biāo)準(zhǔn)[4],優(yōu)等:治療后骨折分離移位＜4 mm;良好:治療后骨折分離移位4～10mm;11～ 20mm為可,差等:治療后骨折分離移位＞20mm。

治療結(jié)果 本組 30例,經(jīng)上述治療及 6～ 24個(gè)月(平均12個(gè)月)隨訪,骨折均達(dá)臨床愈合。復(fù)位較滿意,下肢等長(zhǎng),基本恢復(fù)正常功能。本組優(yōu)18例,良 8例,可 4例,優(yōu)良率 86.7%。

討 論 手術(shù)內(nèi)固定指征 骨盆骨折很少有切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定的指征,一方面因?yàn)榇蠖鄶?shù)不穩(wěn)定骨盆骨折均涉及骨盆后部,手術(shù)顯露及內(nèi)固定均較困難;另一方面大多數(shù)骨盆骨折通過(guò)牽引和手法復(fù)位等治療,即使復(fù)位稍差,只要骨折能愈合,亦能獲得較好的功能[2]。骨盆骨折的絕對(duì)手術(shù)指征應(yīng)該為:①開(kāi)放性骨折需要行清創(chuàng)縫合術(shù);②骨折塊刺入盆腔,損傷盆腔臟器;③有移位的髖臼骨折。

三維牽引作用 引起不穩(wěn)定性骨盆骨折暴力方向有 3種:前后壓縮、側(cè)方擠壓和垂直剪力[5]。根據(jù) Tile分類[3]:前后壓縮暴力造成骨盆外旋不穩(wěn)定,恥骨聯(lián)合分離,使骨盆呈翻書樣損傷(B1型);側(cè)方擠壓造成骨盆內(nèi)旋不穩(wěn)定,骨盆前部結(jié)構(gòu)緊縮,后部的骶骨壓縮骨折,使骨盆呈閉卷樣損傷(B2)。垂直剪力會(huì)使整個(gè)骨盆底破裂,包括后方骶髂復(fù)合體以及骶棘韌帶和骶結(jié)節(jié)韌帶。在軀干縱軸方向發(fā)生移位,造成垂直不穩(wěn)定,同時(shí)存在旋轉(zhuǎn)不穩(wěn),即C型骨盆骨折。如高處墜下,著地后強(qiáng)大的垂直剪力可致患者骶髂關(guān)節(jié)、恥骨聯(lián)合脫位,恥骨上支骨折、坐骨骨折,骨盆主副弓均可能斷裂,失去支架作用,整個(gè)骨盆由于腰部肌肉群的收縮而向上向內(nèi)移位,恥骨體、坐骨體亦隨之向上向內(nèi)移位。故根據(jù)相反作用力原理,采用股骨髁上或脛骨結(jié)節(jié)骨牽引,通過(guò)大重量的垂直牽引力,對(duì)抗腰肌的向上牽引力,從而使骨盆的向上移位得以糾正,同時(shí)由于各腰腹肌肉的協(xié)同作用,使骨盆旋轉(zhuǎn)方向的移位亦得到一定程度的恢復(fù)。結(jié)合骨盆懸吊牽引可糾正骨盆環(huán)分離及骨盆外旋不穩(wěn)定,恥骨聯(lián)合分離,治療Tile分類B1型骨盆骨折。因此對(duì)某些粉碎性不穩(wěn)定性骨盆骨折,我們亦可不采取手術(shù)治療的方法,而是給予三維牽引法治療,獲得良好的療效。

治療注意事項(xiàng) 牽引重量分為復(fù)位牽引重量和維持牽引重量,其復(fù)位牽引重量視移位程度、患者年齡、體重大小而不同,牽引過(guò)程中須密切觀察,牽引過(guò)度會(huì)加重骨盆損傷,牽引重量不足又難以達(dá)到復(fù)位效果。待牽引復(fù)位后須床邊攝片證實(shí)復(fù)位并改為維持牽引重量,牽引時(shí)間一般為 6～ 8周,6周前不宜減輕牽引重量或隨意過(guò)早終止?fàn)恳?以免在韌帶及骨折未愈合前再移位。8周后即逐漸床上坐起,部分負(fù)重直至全部負(fù)重行走。造成骨盆粉碎性不穩(wěn)定性骨折的損傷,多為高能量暴力損傷,往往合并有其他多種嚴(yán)重的并發(fā)癥,如:顱腦損傷,胸腹部腔臟器損傷,盆腔臟器損傷以及神經(jīng)血管損傷。治療時(shí)宜先處理這些急癥重癥,待情況穩(wěn)定后,再處理骨盆骨折。采用股骨髁上牽引法治療不穩(wěn)定性骨盆骨折宜盡早進(jìn)行,只要病人身體情況允許,就應(yīng)果斷行股骨髁上牽引。并定期復(fù)查 X光照片,以了解骨盆復(fù)位的情況,及時(shí)對(duì)牽引方向及牽引重量作出相應(yīng)的調(diào)整。對(duì)Tile分類B1型單純下肢骨牽引可加重髂翼外旋,應(yīng)加用骨盆兜懸吊克服外旋畸形;對(duì)Tile分類B2型則應(yīng)避免使用骨盆兜懸吊。因懸吊擠壓可使原髂翼內(nèi)旋加重,應(yīng)調(diào)整傷側(cè)下肢外展外旋位下?tīng)恳?通過(guò)髖臼牽拉髂骨向外旋,以矯正髂翼內(nèi)旋畸形[6]。

三維牽引優(yōu)點(diǎn) 采用本方法治療不穩(wěn)定性骨盆骨折,其優(yōu)點(diǎn)在于:保持了骨傷科的中醫(yī)治療特色,可以減輕患者的思想及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),免除二次手術(shù)的后患之憂,而且操作方法簡(jiǎn)單安全,易于掌握,且療效可靠、良好,對(duì)于經(jīng)濟(jì)上有困難及有手術(shù)禁忌癥的患者,本治療方法不失為一種行之有效的治療方法。但治療時(shí)亦應(yīng)注意防治因牽引治療而引起的一系列并發(fā)癥,如:牽引針眼感染、神經(jīng)血管損傷、墜積性肺炎、褥瘡、泌尿系感染等。

手術(shù)內(nèi)固定缺點(diǎn) 雖然目前手術(shù)內(nèi)固定器械日趨完善,手術(shù)技術(shù)日益提高,但手術(shù)治療骨盆骨折是一種創(chuàng)傷大、技術(shù)要求高的治療手段,還存在一定的弊端。

若采用前路手術(shù),易出現(xiàn)以下問(wèn)題:①術(shù)后易并發(fā)感染;②限于目前手術(shù)水平和手術(shù)器械,手術(shù)只能基本恢復(fù)骨盆環(huán)的基本形態(tài),無(wú)法達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定,若為追求堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定,則手術(shù)創(chuàng)口很大,手術(shù)難度增加,加重創(chuàng)傷;③螺絲釘擰入骶骨體時(shí),有損傷馬尾神經(jīng)或骶神經(jīng)的危險(xiǎn);④術(shù)中采用“C”臂機(jī)觀察復(fù)位情況及螺釘?shù)奈恢?術(shù)者及患者均需接觸大量X線照射,對(duì)人體可造成一定的損害。

若采用后路手術(shù),其不足之處有:①可能損傷骶神經(jīng);②雙側(cè)骨盆骨折不能應(yīng)用;③V型骨折術(shù)中無(wú)法通過(guò)觸摸坐骨大切跡來(lái)評(píng)估復(fù)位情況而加大手術(shù)的難度;④后路手術(shù)傷口不易護(hù)理,易造成手術(shù)傷口感染。

另外,手術(shù)治療骨盆骨折,骨折愈合后還需拆除內(nèi)固定,這又無(wú)可避免地加重了患者思想及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),這是廣大患者所不能接受的。

綜上所述,目前對(duì)于大多數(shù)骨盆骨折,包括穩(wěn)定骨折及相當(dāng)多一部分不穩(wěn)定骨折,采用保守治療均已可取得較滿意的療效。本組30例雖然為不穩(wěn)定性骨盆骨折,但綜合考慮患者當(dāng)時(shí)損傷情況及經(jīng)濟(jì)情況,采用三維牽引的療法,同樣取得了良好的效果。本組30例的治療療效提示:并非所有的不穩(wěn)定骨盆骨折,均要采取手術(shù)治療,考慮手術(shù)治療時(shí)宜嚴(yán)格控制手術(shù)指征。

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