張佩青教授治療慢性腎衰竭的經驗

徐 鵬 廣州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院腎內科(廣州 510120)

張佩青教授為黑龍江中醫(yī)藥大學客座博士研究生導師,享受國務院政府津貼,師從于國醫(yī)大師張琪教授,中醫(yī)功底深厚,注重臨床實踐,臨床三十余年學驗俱豐,尤其是在腎病領域造詣頗深。筆者就讀于黑龍江中醫(yī)藥大學博士研究生期間有幸跟隨導師張佩青教授學習,現將張佩青教授治療慢性腎衰竭經驗介紹如下。

1 慢性腎衰竭的病機 1.1 脾腎虧虛是慢性腎衰竭發(fā)生的病理基礎脾腎為人體先后天之本,在生理上相互滋生,共同構成人體生命之基礎。脾位中焦,運化轉輸水谷精微,脾胃功能正常則“水精四布,五經并行”人體之功能健旺。腎居下焦,為一身之大主,腎陰乃陰液之根,主濡臟腑;腎陽乃陽氣之基,主煦四肢百骸。脾虛為病,水濕內停,泛溢肌膚發(fā)為水腫;清陽不升,精微下注而為蛋白尿;化源不足,四肢百骸失養(yǎng)而見面色萎黃,倦怠乏力。腎虛為患,精關不固,精微失守下泄尿中,而為蛋白;精微遺泄日久,耗傷腎之陰陽,加重腎之虧虛。慢性腎衰竭多脾腎相兼為患,二者相互作用的中心環(huán)節(jié)是“水”。腎居下焦,蒸騰氣化水液,為主水之臟;脾居中焦,通調水液,為治水之臟,脾不治水則腎必受累,此為脾病及腎病之病理基礎。腎陽衰微,失于化氣行水,脾運化的水濕無從排出,而見小便不利之水腫,正所謂“關門不利,故聚水而從其類也”;腎陽虧虛,脾胃失溫,升降之機衰憊,見有腹?jié)M腹脹;水毒擾胃,胃氣上逆,而見惡心嘔吐、納呆,以上為腎病及脾之由。脾腎虛衰是慢性腎病發(fā)生、發(fā)展過程中的主要內在因素,是慢性腎衰竭發(fā)生的病理基礎。

1.2 濕濁(熱)、瘀血、毒邪是慢性腎衰竭主要的病理產物 脾腎虛衰在慢性腎衰竭病機演變中起重要作用,但邪氣留滯對慢性腎衰竭的影響亦不容忽視,就邪氣而言,最主要的有濕濁、瘀血及毒邪。

1.2.1 濕濁:慢性腎衰竭病程中濕濁的形成與脾腎關系最為密切。飲自入胃后,水液升降開闔由腎所主管,其主要依靠腎中陽氣的溫煦氣化作用,腎陽溫煦脾陽,使脾之運化功能正常。脾腎功能正常,則升降開闔有度,使體內水液代謝輸布維持相對平衡。若腎陽不足,脾陽不得溫煦,水反乘脾,則釀為濕濁。濕濁進一步影響脾腎之功能,導致脾精下陷,腎失固攝,清濁相混而出現蛋白尿,同時濕郁日久化熱,濕熱之邪傷及腎絡而尿血。濕濁內?？呻S人體陽氣之盛衰而有熱化、寒化之勢,慢性腎衰竭患者以熱化者居多,形成濕熱之邪。濕為陰邪易耗陽氣,熱為陽邪易耗陰液,所以濕熱傷人可造成濕邪偏勝之傷陽和濕熱化燥傷陰兩種不同的轉歸。慢性腎衰竭患者之濕熱證有上中下三焦之不同,在上者多見濕熱擾及心神的神志癥狀;在中者見有濕熱中阻之脘腹脹悶,不思飲食,胃失和降,惡心嘔吐;在下者見有濕熱蘊結下焦,之小便澀少,大便稀溏而不爽,或大便秘結。其中以濕熱阻滯中焦為本病最常見的表現,也是患者最為痛苦的癥狀之一。

1.2.2 瘀血:瘀血為停蓄體內喪失正常功能之血液,包括離經之血及血脈、臟腑內運行不暢的血液。慢性腎衰竭過程中瘀血的形成主要包括了正氣不足無力運血及實邪阻滯血液運行不暢兩方面。脾氣虛則生化乏源,氣虛無力運血;腎陽不足,脾陽失溫,寒從內生,寒凝血脈;腎陰虛內熱,耗傷津液,血液粘滯;濕濁等有形實邪阻滯脈道,血行不暢等均可形成瘀血。此外,治療失當過用寒涼血脈凝滯,過用溫燥灼傷津液亦可導致瘀血。慢性腎衰竭患者的瘀血表現多種多樣,其中面色黧黑晦暗以及舌色青紫、瘀斑、舌下脈絡曲張,脈細澀是最為常見的表現,而典型表現為腰部刺痛,但臨床并不多見。疾病晚期出現神志的改變、出血、低熱、女性的月經變化等,都與瘀血密切相關。慢性腎衰竭可以導致瘀血形成,同時瘀血亦可使慢性腎衰竭病情加重或纏綿難愈。瘀血形成之后,必定導致臟腑功能衰退,正是“脈絡之中,必有推蕩不盡之瘀血,若不驅除,新生之血不能流通,元氣終不能復,甚有傳為勞損者”《讀醫(yī)隨筆》。瘀血影響著慢性腎衰竭的各個階段,病變的初期、中期瘀血多由于導致慢性腎衰竭的原發(fā)疾病而來,這些瘀血可以使病情反復不愈,進行性加重。病至后期,瘀血大多由于慢性腎衰竭自身所造成,如腎病水腫日久不去,影響氣機,血行不暢而成瘀。此時階段多見瘀血與濕濁互結,使病情纏綿。

1.2.3 毒邪:毒邪是慢性腎衰竭發(fā)病中較受重視的一種致病因素,中醫(yī)學中毒有多種含義,此處為“邪氣蘊結不解之謂”《金匱要略心典》。因臟腑功能失調,體內代謝產物不能及時排出,蓄積體內而產生的有毒物質,此時邪氣至盛,深蘊不解,體虛邪張。慢性腎衰竭病程中要以濕毒、瘀毒為主。濕毒者是由于脾腎功能失常,濕濁內停,日久成毒。濕毒分而論之有水毒、濁毒、痰毒及溺毒之不同,但其臨床表現多相類似。阻于中焦脾胃則惡心嘔吐、腹脹、苔膩、口有尿味;泛溢于肌膚則腫脹、皮膚瘙癢;濁毒凌心則發(fā)為心悸、驚恐;上竄于腦則譫妄、昏迷;上犯于肺則為喘逆、氣急;濁毒化熱則入營動血而為鼻衄、牙宣、肌膚紫斑等癥。瘀毒乃為體內瘀血停蓄日久,瘀而成毒,多見唇甲青紫、舌質暗、舌面或舌邊有瘀斑、瘀點、舌下有瘀筋;面色晦暗、肌膚甲錯;腰部刺痛不移,日輕夜重;脈象多細澀、沉弦或結代。瘀毒不去,新血不生,不僅可見有出血征象,更可見面萎黃、唇甲瞼淡、頭昏目眩、心悸、夜寐不安等血虛之癥。

1.2.4 虛、濕濁 (熱)、瘀、毒四者在慢性腎衰竭病機中的關系:慢性腎衰竭的病機復雜,濕(熱)、瘀、毒,既是病理產物,又是致病因素,而臟腑虛損、氣血陰陽之不足是濕濁 (熱)、瘀、毒產生之根本。虛、濕濁 (熱)、瘀、毒四者雖然可以獨立致病,但而往往是互相交織,互相影響。濕可致瘀,水濕泛濫,氣機阻滯,水道運行不利,血行緩而成瘀;同樣瘀亦可致濕,瘀血阻滯,經脈不利又可致水運行不暢,水血互結,加重濕濁潴留,此正是“病水者未嘗不病血“及”其血既病則亦累及于水”《血證論》之明證。濕濁停蓄日久既可形成濁毒,又可化熱成為熱毒。血瘀日久亦可形成瘀毒。毒邪最易損傷人體之正氣,而加重脾腎之虧虛,最終導致了脾腎虧虛,濕濁(熱)、瘀血、毒邪內停之病機。

2 關于慢性腎功能衰竭的治則與治法 張師根據慢性腎衰竭脾腎虧虛,濕濁(熱)瘀血、毒邪內停的病機確立補脾腎、化濕濁、活血解毒的治療原則。進一步根據疾病的標本緩急,分分為急則治其標以化濕清熱活血解毒為主以及緩則治其本以補脾益腎為主,不忘化濕活血的具體治法。

2.1 標急者,急則治其標以化濕清熱活血解毒為主 慢性腎衰竭是多因素導致脾腎虛衰,濕濁(熱)、瘀血、毒邪內停的病機,如果濕濁(熱)、瘀血、毒邪不能盡早祛除,會進一步加重脾腎之虛損,同時亦會累及他臟使病情進展。因此在表現為濕濁(熱)、瘀血、毒邪等以邪實為主要的證候時,則遵循“急則治標”的原則予以化濕清熱活血解毒治療。此類癥候多見于慢性腎衰竭的中、后期,中期以濕熱之邪壅滯中焦為多見,此時患者多表現出消化道的癥狀如惡心嘔吐、食欲不振、胃脘脹滿、大便閉結或溏薄、舌苔多黃膩或白苔少津、脈多為滑數重按無力為主要表現,治療應以清化濕熱為主,常用的方劑為甘露飲、中滿分消飲等;若寒熱錯雜,臨床上表現為中焦痞滿為主者,多選用諸瀉心湯治療;病至后期多因病程較長,反復治療,許多患者沒有明顯臨床表現,但多數患者均有面色黧黑,舌質黯、瘀斑等瘀血(毒)之證,且此時患者體內溺毒蓄積,故治療應以活血解毒為主,多用加味解毒活血湯治療。

2.2 本虛者,緩則治其本補脾益腎為主,佐以化濕活血當標急之癥解除之后,腎功能會有一定程度的恢復,但是要鞏固療效,并且使病情進一步好轉,則要以補脾腎扶正治本為主。慢性腎衰竭為疾病的終末期,脾腎虧虛最為常見,脾虛則乏力,脾失健運,則氣血生化乏源,腎虛則腰痛,此腰痛以酸痛為主,且勞累后加重休息后好轉。對于脾腎虧虛的治療素有“補脾不如補腎”和“補腎不如補脾”之爭。脾虛和腎虛在慢性腎衰竭的病程中很少單獨出現,二者多相兼為病,只是側重不同,有偏于脾虛者有偏于腎虛者。所以在治療上多采用脾腎雙補的治療方法,臨床常用補脾腎的方劑為加味歸脾湯、歸芍六君子湯、參芪地黃湯等等,在應用上述方劑的同時多加用化濕活血之品已達到扶正不戀邪之作用。

3 臨床用藥的特點 3.1 大黃的應用 大黃可謂治療慢性腎衰竭備受各家推崇之品,《本經》云:“大黃味苦寒,主下瘀血血閉,可治癥瘕積聚,留飲宿食,滌蕩腸胃,推陳致新,通利水谷,調中化食,安和五臟”。張師長在臨證之時沒多用之,但其多選用醋制大黃。因醋本身味酸、苦,性溫,能散瘀止血、理氣止痛、行水、解毒,大黃醋炒后瀉下作用緩和,而散瘀止痛作用相對增強,直入血分。慢性腎衰竭為正氣虧虛,濕濁瘀血內停之癥,選用醋制大黃一方面可以加強大黃的活血作用,同時醋性溫可以佐制大黃的苦寒是其祛濕熱而不傷正。張師強調,大黃雖經醋制,作用緩和,但其仍為苦寒之品,正虛之人用之必致大便溏瀉不止,用之當慎,即使是濕熱毒邪壅結之證,應用大黃量亦不可過大,一般以 7～15g為宜,以保證大便通暢,每日 2～3次,且無腹痛之癥為妥。

3.2 脾胃濕熱證用藥特點 對于中焦脾胃濕熱證的治療多用苦寒清熱燥濕治療,臨床多用黃芩、黃連、茵陳、大黃之類,但慢性腎衰竭的濕熱癥常常表現出濕熱傷陽、傷陰的兩大致病特點,故張師強調臨床用藥之時要多方兼顧聯合使用,切忌不可一味應用苦寒之品,以免傷正。當臨床表現為濕熱傷陰時,多在清熱利濕的基礎上配以甘寒養(yǎng)陰之品以治之,常用生地、石斛、麥冬、天花粉、蘆根等。雖然濕熱證不宜應用甘寒的藥物,因其可以助濕,于祛濕不利,但因其有濕熱傷陰的存在,單用苦寒燥濕之品,則會更傷陰液,故以甘寒養(yǎng)胃陰。濕邪的存在多有脾陽之不足,寒藥更傷脾陽,加重脾虛,使病情纏綿,但若不用苦寒之品則濕熱之邪難祛,不用甘寒則陰液難生,故必須用之。為減輕兩類藥物易于傷陽的偏性,在應用時可以配伍溫脾之品,以促脾運,助其化濕,常用與辛溫燥烈善除脾胃寒濕之草果仁和辛溫芳香醒脾化濕之砂仁合用。聯合應用苦寒清熱、甘寒養(yǎng)陰,辛溫芳香以醒脾祛濕,則脾胃濕熱得以解除,胃陰得以恢復,脾胃升降功能得以正常,病情得以緩解。

3.3 芳香化濁藥物的應用 慢性腎衰竭之后期多有溺毒內留,患者自覺口氣臭穢,針對此類癥候張師多選用芳香之品治療,取其香可祛穢之意。芳香藥物多辛溫,多易生熱,于濕熱證者多為不宜,但是患者溺毒久蓄體內,又非此類芳香化濁避穢之品而難以去除,故在應用之時應適當佐以養(yǎng)陰之藥以制其燥性。臨床多用公丁香、木香、沉香、檀香、藿香、砂仁、白豆蔻、草果仁等,應用此類藥物之時一定要抓住患者有較重的溺毒內留之癥,多見口中粘穢、異味明顯。此外,在患者血肌酐較高,常規(guī)治療方法不效的時候,如果應用得當確可取得良效,但此類藥物畢竟辛燥,不可久服。

3.4 補腎藥物的應用 腎虛是慢性腎衰竭的常見癥候,張師在補腎治療時多遵循張景岳“善補陽者,必于陰中求陽,則陽得陰助而生化無窮;善補陰者必于陽中求陰,則陰得陽生而泉源不竭”這句名言。陽虛補陽之時,多配以養(yǎng)陰之藥,使陽有所依附,并可藉補陰藥的滋潤制補陽藥的溫燥,以防傷陰;陰虛補陰之時,常輔以溫陽之品,使陰有所化,并且藉補陽藥的溫運制補陰藥的凝滯,使之滋而不膩,若陰陽兩虛,則當陰陽并補。慢性腎衰竭是慢性疾病,需長期調治,故選藥以平和為上,應防止過于溫燥或滋膩,要做到滋腎不膩,溫陽不燥,緩緩而治。補腎陽常以巴戟天、肉蓯蓉合用,其潤而不燥,若腎陽不振、命門火衰者可同時配以淫羊藿、仙茅、葫蘆巴等,而對于單純腎陽虛明顯者,可應用純補腎陽的附子、肉桂之類,但這類藥物用量宜小,達到改善癥狀即可,不可多用久用,以免燥熱傷陰。補腎陰常以枸杞子、女貞子合用,二藥補而不膩較為平和,若伴有血虛者常配和首烏、玉竹同用,陰虛較重伴有內熱者可用生熟地配伍龜版應用。對于山萸肉、菟絲子這類偏補腎精之品,可隨證配伍使用,而杜仲、川斷、狗脊、寄生亦為補腎要藥,同時可以強筋骨,可配伍助腎陽或滋腎陰藥物使用,治療慢性腎衰竭之腎虛腰痛效果較佳。慢性腎衰竭是一個虛實夾雜的疾病,在補腎的同時要兼顧病邪的存在,處理好扶正與祛邪的關系。此外,在補腎的同時還要兼顧脾胃之功能,諸藥得脾胃之運化方能發(fā)揮作用,補腎之品多滋膩,故應用之時多應配合行氣理脾之藥以促進補腎藥物發(fā)揮作用。補腎是一個漫長的過程,用藥劑量不宜過大,要使正氣在培補之中漸漸恢復,切忌不可急功近利,狂補猛補。

總之,慢性腎衰竭是多因素導致的疾病,其病因病機復雜,臨床表現多樣。治療上應遵循中醫(yī)辨證論治的原則,綜合考慮患者的臨床表現將辨病與辨證相結合,合理的選用藥物,必會取得事半功倍的效果。