褒貶共存的病歷書寫新規(guī)

本刊記者◎費(fèi)菲

從2010 年3 月1 日起，全國各醫(yī)療機(jī)構(gòu)開始施行修訂后的《病歷書寫基本規(guī)范》（以下簡稱《新規(guī)》）。同2002 年頒布的《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》（以下簡稱《規(guī)范(試行)》）相比，《新規(guī)》對醫(yī)生和醫(yī)院的行為進(jìn)行了嚴(yán)格的規(guī)定，譬如第十三條和第十四條分別對門（急）診病歷的書寫要求進(jìn)行了細(xì)化，這對于有效規(guī)范醫(yī)方的病歷書寫行為，切實保障患方的權(quán)益，無疑是有益的。但與此同時，《新規(guī)》的某些條款也引起了業(yè)內(nèi)人士的爭議。記者在《新規(guī)》出臺之后，分別采訪了衛(wèi)生法專家卓小勤律師和陳志華律師，結(jié)果聽到了截然不同的兩種聲音。那么，同原規(guī)定相比，《新規(guī)》究竟是一種進(jìn)步，還是一種倒退呢？

病歷修改要求不明 或引發(fā)司法爭端

《新規(guī)》第七條規(guī)定：病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。而《規(guī)范（試行）》中明確規(guī)定，上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任，但在修改時，應(yīng)當(dāng)注明修改日期、修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。

對此，卓小勤律師指出，《新規(guī)》刪除了“修改時，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名”，意味著只有在出現(xiàn)錯字時才需要注明修改日期及修改人簽名，而對沒有錯字的病歷內(nèi)容的修改則免除了注明修改時間和修改人簽字的法律要求?？墒?，如果不注明修改時間，就沒有辦法判斷病歷的修改情況,就會增加患者承擔(dān)不利后果的法律風(fēng)險。

陳志華律師則認(rèn)為，《新規(guī)》第七條共有兩款：第一款是關(guān)于病歷修改方法的基本規(guī)范；第二款是上級醫(yī)務(wù)人員對下級醫(yī)務(wù)人員病歷資料的修改職責(zé)。第二款沒再表述上級醫(yī)務(wù)人員對下級醫(yī)務(wù)人員病歷修改的方法，因為第一款的表述為病歷修改方法的一般性描述，第二款如再出現(xiàn)修改方法，則為贅述。即上級醫(yī)務(wù)人員修改下級醫(yī)務(wù)人員的病歷，其方法應(yīng)遵從第一款之規(guī)定。

打印病歷的法律效力存在爭議

《新規(guī)》賦予打印病歷以合法的身份，并提出打印病歷應(yīng)由醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。對此，卓小勤律師指出，打印病歷使用的是word 文檔等。規(guī)定要求，打印病歷編輯過程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。但word 文檔、WPS 文檔可以通過后臺操作修改文檔的生成日期，并可以通過覆蓋、刪除等手段使修改前的病歷不留痕跡，如果不在這方面做進(jìn)一步限定，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，醫(yī)院（并非醫(yī)生）更容易篡改病歷，從而使病歷失去了作為法律證據(jù)的原始價值。

陳志華律師則認(rèn)為，打印病歷仍屬于紙質(zhì)病歷，只是其表現(xiàn)方式由人工書寫加簽名改為電腦打印加簽名，并沒有在醫(yī)方篡改或偽造病歷的可能性問題上給患方增加法律風(fēng)險。患方可從以下環(huán)節(jié)去查驗醫(yī)方的打印病歷是否有篡改或偽造的痕跡：一是從病歷的內(nèi)容角度衡量。病歷的客觀資料部分是醫(yī)務(wù)人員違規(guī)篡改或偽造病歷很難逾越的屏障，在司法實踐中，可以通過“橫向?qū)Ρ取钡姆椒ㄈヅ袛嗖v資料的真實性、客觀性。二是從電子技術(shù)角度衡量。對于打印病歷是否經(jīng)過后期修改，可以通過硬盤檢測等技術(shù)手段進(jìn)行鑒定。三是對簽名部分進(jìn)行文檢。打印病歷仍需醫(yī)務(wù)人員手寫簽名，故打印病歷仍有手寫內(nèi)容可供文檢鑒定，以此判斷簽名時間與記錄是否一致，進(jìn)而判斷該打印病歷是否被篡改或偽造。

對“一般患者護(hù)理記錄不入病歷”褒貶不一

褒貶《新規(guī)》只要求對病重（病危）患者護(hù)理記錄進(jìn)行記錄（第十二條第二十三款）。病重(病危)患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重(病危)患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄?！?/p>

對此，卓小勤律師認(rèn)為，《新規(guī)》縮小了護(hù)理記錄的范圍，只記錄危重、病?；颊叩淖o(hù)理記錄。雖然一般患者護(hù)理記錄會寫在護(hù)理記錄本上,但“一般患者護(hù)理記錄”將不再是病歷的組成部分，也就意味著，病人再復(fù)印病歷資料時，將無權(quán)復(fù)印一般患者護(hù)理記錄。然而，沒有一般患者護(hù)理記錄，患方就少了一個重要參照，很多病情加重是在一般病情基礎(chǔ)上發(fā)展而來的，如果沒有一般患者護(hù)理記錄，一旦出現(xiàn)差錯，將很難對其進(jìn)行追溯。

陳志華律師則從另一角度分析了這一規(guī)定。他認(rèn)為，《新規(guī)》的立法用意是要使護(hù)士有更多的時間和精力為患者提供直接的護(hù)理服務(wù)，把時間還給護(hù)士，把護(hù)士還給患者，提高護(hù)理效率和質(zhì)量，增進(jìn)護(hù)患溝通，促進(jìn)醫(yī)患和諧。還有人認(rèn)為，由于護(hù)士編制緊缺，工作量大，對于一般患者的護(hù)理記錄，護(hù)士們往往是抱著敷衍、照抄照搬、走形式的態(tài)度，并沒有真正地進(jìn)行實時記錄，而是到了閑時或深夜統(tǒng)一進(jìn)行大量謄抄的工作，與其這樣，還不如取消沒有多大意義的一般患者護(hù)理記錄。