外傷性白內(nèi)障手術(shù)治療的臨床研究

王學(xué)敏

(廣東省雷州市人民醫(yī)院眼科,廣東雷州,524200)

眼外傷原因多樣化,其發(fā)生白內(nèi)障也是多樣的,且常伴有眼內(nèi)其他變化。如眼內(nèi)組織脫出、眼內(nèi)異物、感染、眼內(nèi)出血、視網(wǎng)膜視神經(jīng)挫傷、視網(wǎng)膜脫離等。造成外傷性白內(nèi)障治療上的復(fù)雜性和困難性。所以手術(shù)的時(shí)機(jī)和手術(shù)方式的選擇顯得特別重要。本院2004年1月～2009年10月收治的外傷性白內(nèi)障患者157例,現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

157例(157只眼)中,男116例,女41例。右眼96例,左眼61例。年齡5～82歲,平均28.55歲,以兒童及青年發(fā)病較多。致傷原因:穿孔傷發(fā)生的白內(nèi)障138例,包括針、剪刀、木塊、石塊、金屬異物傷等。挫傷引起的白內(nèi)障29例。病例分組:按傷后時(shí)間不同將行白內(nèi)障手術(shù)者分為3組:1組傷后1 h～7 d者64例。2組傷后8 d～4周者49例。3組傷后3個(gè)月以上者44例。

術(shù)前B超檢查:使用美國(guó)Humphrey公司的眼用A/B掃描系統(tǒng)835型超聲檢查儀,從不同位置和角度觀察晶體后囊及玻璃體界面。

1.2 手術(shù)方式

白內(nèi)障囊外摘除、白內(nèi)障雙管注吸術(shù)、晶體加玻璃體切割聯(lián)合后房型人工晶體植入122例,占77.7%;二期植入后房型人工晶體31例(包括2例張力環(huán)置入后植入人工晶體者),占19.7%;二期植入前房型人工晶體4例,占2.6%。

2 結(jié) 果

隨訪時(shí)間 6～70個(gè)月,平均 28個(gè)月,術(shù)后視力是指術(shù)后6個(gè)月時(shí)的視力。

術(shù)前、術(shù)后視力對(duì)比1組術(shù)前數(shù)指～0.04,術(shù)后平均視力0.3 0;2組術(shù)前3 0 cm數(shù)指～0.05,術(shù)后平均0.38;3組術(shù)前0.02～0.08,術(shù)后平均0.04。

并發(fā)癥:玻璃體積血11例;眼內(nèi)炎6例;后囊破裂不能一期植入人工晶狀體7例;術(shù)后前房嚴(yán)重反應(yīng)13例,均經(jīng)過(guò)對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。本組病例術(shù)后均有不同程度的葡萄膜炎癥反應(yīng),經(jīng)過(guò)局部和全身皮質(zhì)類固醇激素治療1～2周后炎癥控制。人工晶體表面膜形成8眼。人工晶體偏位2眼,均為晶體半脫位術(shù)后患者。術(shù)后角膜中央渾濁及角膜瘢痕引起的不規(guī)則散光者45眼。

3 討 論

眼外傷引起的晶狀體混濁,稱作外傷性白內(nèi)障。外傷性白內(nèi)障因眼穿孔傷或眼挫傷引起。因眼穿孔傷引起者,首先是處理傷口,特別對(duì)角、鞏膜同時(shí)穿孔的更是如此。同時(shí)存在眼內(nèi)異物者,應(yīng)在處理傷口的同時(shí)取出異物,取異物的方法首先是將異物定位,將異物從鞏膜定位切口吸出 。非磁性異物只能在縫合所有傷口后再作玻璃體切除,使視野透明,再將非磁性異物取出[1-2]。術(shù)后同時(shí)作抗感染治療。作者認(rèn)為應(yīng)根據(jù)傷口情況,白內(nèi)障輕重及眼內(nèi)炎癥反應(yīng)的不同來(lái)決定治療措施。

小的角膜或單純性的鞏膜穿孔縫合傷口后,可同時(shí)或較早摘出白內(nèi)障并植入后房型人工晶狀體[3]。7 mm以上的角膜穿孔傷或角鞏膜聯(lián)合穿孔應(yīng)推遲白內(nèi)障手術(shù)時(shí)間,待炎癥反應(yīng)減退或其他并發(fā)癥得到有效控制后再作白內(nèi)障手術(shù)。同時(shí)有眼內(nèi)異物者,應(yīng)推遲白內(nèi)障手術(shù),除非為晶狀體內(nèi)異物可同時(shí)取出異物及白內(nèi)障。

穿孔時(shí),晶狀體前囊已有較大破口,晶狀體皮質(zhì)散于前房,可引起晶狀體皮質(zhì)過(guò)敏性眼內(nèi)炎或皮質(zhì)堵塞前房角引起青光眼。在角膜傷口縫合后,從角膜緣再作切口摘出白內(nèi)障。后囊無(wú)破口或破口很小,人工晶狀體可作一期植入。晶狀體前囊已破,但能自行閉合,前房無(wú)皮質(zhì)漂浮,白內(nèi)障手術(shù)應(yīng)推遲。一般在傷后1個(gè)月以上待外傷的反應(yīng)完全消退以后才考慮摘出白內(nèi)障及植入人工晶狀體。晶狀體囊完好,晶狀體膨脹不明顯,應(yīng)推遲手術(shù),反之如晶狀體膨脹明顯,前房較淺并有繼發(fā)青光眼的可能時(shí),應(yīng)密切觀察,必要時(shí)摘出白內(nèi)障并植入人工晶狀體。晶狀體后囊破裂,皮質(zhì)部份散入前部玻璃體,應(yīng)在完整縫合傷口后借助前部玻璃體手術(shù)清除晶狀體皮質(zhì),同時(shí)植入人工晶狀體,如晶狀體前囊能固定人工晶狀體可作睫狀溝植入。否則只能用鞏膜懸吊法固定人工晶狀體[4]。眼挫傷引起的白內(nèi)障發(fā)展緩慢,形態(tài)變化少,可待眼挫傷的其他癥狀控制穩(wěn)定后再作白內(nèi)障摘出。有半脫位晶狀體,手術(shù)時(shí)機(jī)也以眼內(nèi)反應(yīng)輕重及傷口情況來(lái)決定手術(shù),如眼內(nèi)反應(yīng)重或傷口大,特別有角鞏膜穿孔應(yīng)推遲白內(nèi)障手術(shù),做白內(nèi)障摘出時(shí)可用針頭固定晶狀體或加用囊袋張力環(huán)協(xié)助完成白內(nèi)障手術(shù),人工晶狀體可作囊袋內(nèi)固定,有時(shí)需把一襻固定于鞏膜上[5]。

外傷性白內(nèi)障手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇,必須結(jié)合患者的情況綜合考慮。包括白內(nèi)障的類型,眼內(nèi)炎癥反應(yīng)情況,是否伴有角膜或鞏膜創(chuàng)口,是否有眼內(nèi)異物殘留,是否有繼發(fā)性青光眼,眼內(nèi)的損傷情況,后囊是否破裂及裂口大小如何,晶體皮質(zhì)是否逸出,有無(wú)玻璃體脫出等。①一般原則為盡早手術(shù),特別是兒童,早期手術(shù)可以恢復(fù)患者的雙眼單視功能,避免弱視的形成,特別本組兒童均是單眼的外傷性白內(nèi)障;一般在炎癥基本控制情況下1周內(nèi)手術(shù)。同時(shí)晶狀體皮質(zhì)膨脹脫出于前房接觸角膜內(nèi)皮,或引起嚴(yán)重炎癥反應(yīng)者以及繼發(fā)性青光眼者應(yīng)立即手術(shù)。②伴有角膜或角、鞏膜創(chuàng)口以及伴有眼內(nèi)異物的外傷性白內(nèi)障,應(yīng)首先閉合創(chuàng)口,取出異物,根據(jù)眼部情況行二期人工晶體植入,作者認(rèn)為此類患者行一期人工晶體植入術(shù)后反應(yīng)極重而且患者并發(fā)有眼內(nèi)炎和眼后段損傷,如玻璃體積血及視網(wǎng)膜脫離時(shí)增加了手術(shù)的難度。即使因眼部晶體皮質(zhì)膨脹或青光眼急需手術(shù)的也需在角鞏膜緣做常規(guī)切口進(jìn)行白內(nèi)障摘除手術(shù)。一般不主張?jiān)谠瓌?chuàng)口取出晶體。應(yīng)該待眼部炎癥反應(yīng)穩(wěn)定后二期行人工晶體植入術(shù)。③外傷后炎癥反應(yīng)嚴(yán)重的可以采取散瞳及皮質(zhì)類固醇的應(yīng)用控制炎癥后于2周內(nèi)進(jìn)行手術(shù)。④眼頓挫性白內(nèi)障及穿孔傷后白內(nèi)障的晶體囊膜破口較小,晶體局限性渾濁,對(duì)視力影響不大者可以觀察。待晶體渾濁較充分后進(jìn)行手術(shù)。

伴有虹膜及瞳孔損傷的外傷性白內(nèi)障,人工晶狀體植入后容易出現(xiàn)單眼復(fù)視、視物不清、人工晶狀體偏中心等情況。所以有較大的虹膜根部斷離者,手術(shù)時(shí)應(yīng)予以縫合瞳孔括約肌,有撕裂時(shí)也應(yīng)在植入人工晶狀體后予以縫合,盡可能保持圓瞳孔[6]。外傷性白內(nèi)障常伴有虹膜前、后粘連,妨礙人工晶狀體的植入,所以應(yīng)首先把粘連分離。對(duì)上半部的前或后粘連可在12點(diǎn)位作周邊虹膜切除術(shù),先注入黏彈劑,然后用顯微虹膜整復(fù)器分離粘連的虹膜,如粘連較緊或容易出血,可用囊膜剪剪開,下半部的粘連用顯微虹膜整復(fù)器即可完成分離,然后再植入人工晶狀體。術(shù)前未明確后囊有無(wú)破裂時(shí),不宜用開罐式摘出白內(nèi)障,而應(yīng)用信封式平劃切截前囊,術(shù)后發(fā)現(xiàn)后囊破裂口大,后囊不能承載人工晶狀體,可用前囊代替后囊,把人工晶狀體植在前囊表面。外傷性白內(nèi)障眼內(nèi)情況較老年性白內(nèi)障復(fù)雜,所以應(yīng)區(qū)別情況處理。在臨床處理時(shí)應(yīng)予傷口、晶狀體、眼內(nèi)炎癥反應(yīng)的情況同時(shí)加以綜合考慮,才能作出正確的選擇,不需要強(qiáng)調(diào)一定作一期植入人工晶狀體。

[1]王濱生,谷靜芝,李宏武,等.外傷性白內(nèi)障手術(shù)時(shí)機(jī)與手術(shù)方式探討[J].眼外傷職業(yè)眼病雜志,2005,27(7):487.

[2]張效房.眼內(nèi)異物傷.李風(fēng)鳴眼科全書[M].人民衛(wèi)生出版社,1996:3295.

[3]姚亦群.外傷性白內(nèi)障人工晶狀體植入的臨床分析[J].中國(guó)實(shí)用眼科雜志,1992,10(2):81.

[4]鄭廣瑛,陳玉浩,王利群,等.外傷白內(nèi)障后囊破裂人工晶狀體植人手術(shù)方式選擇[J].中華眼科雜志,1998,34(5):327.

[5]韓儀敏,劉靜.外傷性白內(nèi)障合并晶狀體半脫位手術(shù)方法探討[J].眼外傷職業(yè)眼病雜志,2005,27(5):327.

[6]鄭廣瑛,李秋明.外傷性白內(nèi)障摘除術(shù)中的虹膜瞳孔成形術(shù)[J].中華眼科雜志,2003,39(7):437.