肝臟移植手術(shù)前后患者的營(yíng)養(yǎng)支持

王 營(yíng)，曲 明，史彥芬，劉延軍，張成鈞，夏 強(qiáng)，張建軍，陳小松

終末期肝臟疾病患者，尤其是伴有嚴(yán)重肝硬化的患者，經(jīng)常伴有碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)代謝的異常，導(dǎo)致患者的身體條件進(jìn)一步惡化，出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良。同時(shí)，進(jìn)行了肝臟移植的終末期肝臟疾病患者，也常常伴有營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，其進(jìn)一步發(fā)展，將影響患者的預(yù)后。因此，糾正終末期肝臟疾病患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)以及為肝臟移植后的患者提供充足的營(yíng)養(yǎng)支持是肝臟移植成功的重要好條件之一[1]。自2003-01～2007-06筆者所在醫(yī)院共施行原位肝臟移植102例，現(xiàn)將圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持的資料報(bào)告如下。

1 對(duì)象及方法

1.1 對(duì)象 以自2003-01～2007-06筆者所在醫(yī)院所施行的102例原位肝臟移植移植患者為研究對(duì)象，男81例，女21例；年齡17～65歲，平均48.6歲。其中良性終末期肝臟疾病76例（肝炎后肝硬化67例，原發(fā)性膽汁性肝硬化6例，原發(fā)性硬化性膽管炎2例，肝豆?fàn)詈俗冃?例）。肝臟惡性腫瘤26例（原發(fā)性肝癌21例，轉(zhuǎn)移性肝癌5例）。行經(jīng)典原位肝臟移植100例，背馱式肝臟移植2例。本組中除原發(fā)性膽汁性肝硬化、原發(fā)性硬化性膽管炎和二次肝臟移植患者共13例術(shù)中行膽總管空腸Roux-Y吻合外,余均采用膽總管端端吻合。所有供體均為尸體供肝。

1.2 術(shù)后常規(guī)治療方案 所有患者均于手術(shù)后帶氣管插管轉(zhuǎn)至重癥監(jiān)護(hù)病房，給予呼吸機(jī)輔助呼吸，SIMV或PSV模式，待患者意識(shí)清醒，自主呼吸恢復(fù)，咳嗽有力后，逐漸脫機(jī)，拔除氣管插管。常規(guī)治療：術(shù)前有感染病史或終末期肝硬化病史較長(zhǎng)者選用亞胺培南（泰能）或注射用頭孢吡肟（馬斯平），另外選用抗厭氧菌藥物甲硝唑或奧硝唑。若應(yīng)用廣譜抗生素時(shí)間較長(zhǎng)（2周）以上，注意加用抗真菌藥物大扶康或兩性霉素B脂質(zhì)體，效果不佳或不能耐受者可選用醋酸卡泊芬凈（科賽斯）。巨細(xì)胞病毒或EB病毒血清學(xué)陽性者，給予注射用更昔洛韋。選用胃黏膜保護(hù)劑及質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。乙肝病毒陽性者予以拉米夫定或阿德福韋口服，同時(shí)肌肉注射乙型肝炎免疫球蛋白。免疫抑制劑方案：普樂可復(fù)（或新山地明、雷帕霉素）、驍悉和類固醇激素三聯(lián)免疫方案。因可引起高脂血癥，故術(shù)后1周內(nèi)盡量避免使用雷帕霉素。

1.3 營(yíng)養(yǎng)支持方案

1.3.1 術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持方案 移植前營(yíng)養(yǎng)支持的主要目的是防止?fàn)I養(yǎng)和肌肉的進(jìn)一步消耗，同時(shí)補(bǔ)充維生素和微量元素?？傮w來講，補(bǔ)充的熱量應(yīng)該是基礎(chǔ)能量消耗的1.2倍（大約30～35 kal/kg·d）。約60%～70%的熱量應(yīng)該由碳水化合物供給。并非所有的終末期肝臟患者都常規(guī)禁用蛋白，在患者能耐受的情況下盡量選用標(biāo)準(zhǔn)氨基酸，支鏈氨基酸只有在患者有頑固性肝性腦病的情況下才被考慮。在能耐受的情況下，蛋白至少應(yīng)給到1 g/kg·d。注意適當(dāng)補(bǔ)充葉酸、鋅、鎂等。此外，終末期肝臟患者骨營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率較高，還應(yīng)注意補(bǔ)充鈣劑[2]。

1.3.2 術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持方案 原則：以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)為主，根據(jù)病情需要，輔以胃腸外營(yíng)養(yǎng)。術(shù)前1 h將空腸螺旋形營(yíng)養(yǎng)管（荷蘭，紐迪希亞公司）與胃管同時(shí)置胃內(nèi)，空腸營(yíng)養(yǎng)管可依靠重力作用隨著腸道蠕動(dòng)進(jìn)入空腸。如不能正常進(jìn)入，術(shù)者可于術(shù)中輔助放入空腸上段。術(shù)后第1天，以5%葡萄糖氯化鈉注射液500 ml由腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵自空腸營(yíng)養(yǎng)管勻速泵入，20 ml/h，電子加熱器控制營(yíng)養(yǎng)液溫度37～40℃左右。加熱器盡量靠近患者一側(cè)，避免熱量散失。第2天，選用短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑百普力500 ml，空腸營(yíng)養(yǎng)管勻速泵入，20 ml/h。第3天可改為1000 ml泵入，40～50 ml/h，第4天可根據(jù)具體情況加量至1 500～2000 ml。第5天改用整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑能全力，1 500～2000 ml，經(jīng)空腸營(yíng)養(yǎng)管勻速泵入。如果患者一般情況可，腸功能恢復(fù)正常可改能全力口服。期間腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不足部分由腸外營(yíng)養(yǎng)予以補(bǔ)償。

行膽腸吻合者，術(shù)中將空腸營(yíng)養(yǎng)管置于腸腸吻合口以下，術(shù)后先予以腸外營(yíng)養(yǎng)支持，選用中長(zhǎng)鏈脂肪乳、15種氨基酸、多種微量元素及電解質(zhì)等，患者肝功逐漸接近正常后，可改用標(biāo)準(zhǔn)氨基酸。術(shù)后第5天，患者腸功能恢復(fù)后，可酌情開始應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，方法同前。

1.4 監(jiān)測(cè)指標(biāo) ①監(jiān)測(cè)血糖變化情況，直至過渡到正常飲食；②監(jiān)測(cè)肝功、腎功、電解質(zhì)及免疫抑制劑濃度；③行痰培養(yǎng)、腹水培養(yǎng)、膽汁培養(yǎng)，監(jiān)測(cè)肺部、腹腔、膽系感染情況；④監(jiān)測(cè)腹部癥狀及體征：有無腹脹、腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐情況；⑤觀察患者刀口愈合情況。

2 結(jié) 果

所有102例患者中28例出現(xiàn)腹脹合并胃潴留。12例由于全身狀況惡化，腹內(nèi)壓明顯增高而終止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，改為全胃腸外營(yíng)養(yǎng)。其余患者予以減慢輸注速度并輔以胃腸動(dòng)力藥物后緩解。25例患者出現(xiàn)腹瀉，通過糾正低蛋白血癥、降低營(yíng)養(yǎng)滲透壓壓、調(diào)節(jié)腸道微生物環(huán)境、減慢輸注速度等治療措施后均好轉(zhuǎn)，繼續(xù)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。未見嘔吐及吸入性肺炎等情況發(fā)生。所有患者中發(fā)生肺部感染者35例，膽系感染者5例，腹腔感染者2例，切口感染者2例，腎功能衰竭者8例，繼發(fā)糖尿病者14例。本組患者術(shù)后病死12例，死亡原因?yàn)榉尾扛腥竞?或腎功能衰竭者9例，原發(fā)性移植肝無功能1例，心功能衰竭者1例，肝功能衰竭者1例。

3 討 論

3.1 肝移植前的營(yíng)養(yǎng)支持 終末期肝臟疾病患者，尤其是伴有肝硬化者，約53%常常伴有不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良。有研究表明，圍手術(shù)期不同的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)影響著肝移植患者多種短期的臨床指標(biāo)，如住院期間發(fā)生的感染（包括細(xì)菌、病毒、霉菌）、重癥監(jiān)護(hù)室時(shí)間、住院時(shí)間以及住院期間移植物和供體的存活率等[3]。肝硬化患者長(zhǎng)期肝臟代謝功能障礙，機(jī)體糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝紊亂，同時(shí)存在不同的胃腸功能障礙，食欲不佳，常常表現(xiàn)為低蛋白血癥、腹水、水電解質(zhì)及酸堿失衡，血漿氨基酸譜異常。

移植前營(yíng)養(yǎng)支持的主要目的是防止?fàn)I養(yǎng)和肌肉的進(jìn)一步消耗，同時(shí)補(bǔ)充維生素和微量元素?？傮w來講，補(bǔ)充的熱量應(yīng)該是基礎(chǔ)能量消耗的1.2倍 （大約 30～35 kal/kg·d）。約60%～70%的熱量應(yīng)該由碳水化合物供給。并非所有的終末期肝臟患者都常規(guī)禁用蛋白，在患者能耐受的情況下盡量選用標(biāo)準(zhǔn)氨基酸，支鏈氨基酸只有在患者有頑固性肝性腦病的情況下才被考慮。在能耐受的情況下，蛋白至少應(yīng)給到1 g/kg·d。注意適當(dāng)補(bǔ)充葉酸、鋅、鎂等。此外，終末期肝臟患者骨營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率較高，還應(yīng)注意補(bǔ)充鈣劑[2]。

在本組中，術(shù)后病死12例，屬于ChildC級(jí)者8例，對(duì)于此類患者盡量減少腹脹及食欲不佳對(duì)進(jìn)食造成的影響，在盡量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的基礎(chǔ)上，可考慮選擇富含支鏈氨基酸的氨基酸制劑進(jìn)行靜脈營(yíng)養(yǎng)支持。為避免發(fā)展至重度營(yíng)養(yǎng)不良以致于無法耐受手術(shù)，可規(guī)勸有肝臟移植愿望及條件的肝病患者在沒有發(fā)展至重度營(yíng)養(yǎng)不良以前盡早手術(shù)，以改善生活質(zhì)量，減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)。

3.2 肝移植術(shù)后近期的營(yíng)養(yǎng)支持 肝臟移植中無肝期門靜脈阻斷時(shí)間不一，導(dǎo)致患者胃腸道不同程度的瘀血，術(shù)后胃腸道黏膜存在不程度的腫脹和黏膜損傷。另外，由于手術(shù)應(yīng)激，移植肝又經(jīng)受了熱缺血、冷缺血及再灌注損傷的影響，機(jī)體處于代謝紊亂狀態(tài)，表現(xiàn)為葡萄糖利用受限、糖耐量異常，肝臟蛋白合成下降、分解增加，導(dǎo)致明顯的營(yíng)養(yǎng)代謝紊亂。尤其是術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良、手術(shù)的應(yīng)激、大劑量免疫抑制劑的應(yīng)用等都大大提高了對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持的需要。在肝臟移植早期，蛋白質(zhì)的代謝明顯增加，可以通過測(cè)量尿液中尿素氮的含量來證明。正是由于尿素氮的大量丟失，因此研究主張肝臟移植早期蛋白質(zhì)應(yīng)該給予1.5～2.0 g/kg·d。在沒有并發(fā)癥的情況下，熱量應(yīng)該給予基礎(chǔ)能量消耗的120%～130%。在移植后早期，如果患者能夠耐受，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)要優(yōu)于腸外營(yíng)養(yǎng)，除非患者出現(xiàn)胃腸道功能障礙。據(jù)報(bào)道，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可以減少肝移植術(shù)后感染的發(fā)生率，其代謝方面的并發(fā)癥也少于胃腸外營(yíng)養(yǎng)。肝移植術(shù)后早期，由于腹腔引流、胃腸液的丟失、液體過量等原因，常常導(dǎo)致患者電解質(zhì)紊亂。利尿劑的應(yīng)用，導(dǎo)致血清鉀、鈉、鎂大量丟失，應(yīng)注意加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，予以補(bǔ)充[1]。

本組患者中應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)28例出現(xiàn)腹脹合并胃潴留。12例由于全身狀況惡化，腹內(nèi)壓明顯增高而終止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，改為全胃腸外營(yíng)養(yǎng)。其余患者予以減慢輸注速度并輔以胃腸動(dòng)力藥物后緩解。25例患者出現(xiàn)腹瀉，通過糾正低蛋白血癥、降低營(yíng)養(yǎng)滲透壓壓、調(diào)節(jié)腸道微生物環(huán)境、減慢輸注速度等治療措施后均好轉(zhuǎn)，繼續(xù)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。未見嘔吐及吸入性肺炎等情況發(fā)生。

3.3 肝移植后遠(yuǎn)期營(yíng)養(yǎng)支持 肝臟移植術(shù)后近期營(yíng)養(yǎng)支持的主要目的是糾正營(yíng)養(yǎng)缺乏，減少近期并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者早日康復(fù)。而遠(yuǎn)期的營(yíng)養(yǎng)支持則重于預(yù)防。肝移植后期患者常常會(huì)出現(xiàn)體重明顯增加，出現(xiàn)肥胖、高血糖、高血脂、高膽固醇血癥[4,5]。這些并發(fā)癥是導(dǎo)致心血管疾病的高危因素，因此應(yīng)注意飲食，適當(dāng)鍛煉，加以預(yù)防。此外，患者長(zhǎng)期服用免疫抑制劑，可以導(dǎo)致骨營(yíng)養(yǎng)不良（包括骨質(zhì)減少或骨質(zhì)疏松），除注意加強(qiáng)鍛煉、活動(dòng)外，還應(yīng)注意補(bǔ)充鈣劑[6]。

本組患者后期并發(fā)糖尿病者14例，6例患者口服藥物（優(yōu)降糖、消渴丸）控制良好，余均予以皮下注射胰島素控制。3.4 腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)的比較 早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可促進(jìn)腸功能恢復(fù)，保護(hù)腸黏膜，預(yù)防細(xì)菌移位，減少腸源性感染。對(duì)于肝移植術(shù)后處于免疫抑制狀態(tài)的患者有重要意義。此外，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)符合生理狀況，能夠維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)門靜脈吸收，大量親肝因子直接營(yíng)養(yǎng)肝臟，有利于肝臟功能的恢復(fù)。此外，肝移植術(shù)后早期，患者多處于循環(huán)超負(fù)荷狀態(tài)，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可大大減少靜脈補(bǔ)液量，特別是避免早期使用脂肪乳制劑，達(dá)到保護(hù)移植肝的作用[7]。本組患者能正常按腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方案進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)者恢復(fù)良好，中途改全胃腸外營(yíng)養(yǎng)者預(yù)后一般較差?？紤]除患者并發(fā)癥外，該類患者術(shù)前一般情況均較差，此類患者應(yīng)注意術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后均衡營(yíng)養(yǎng)支持。

總之，肝移植圍手術(shù)前后的營(yíng)養(yǎng)支持在不同時(shí)期應(yīng)采取不同的個(gè)體化治療方案，在患者能耐受的情況下盡量采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

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