皮下潛行剝離結(jié)扎硬注術(shù)治療環(huán)狀混合痔療效觀察

徐 紅,郭 淳,黃衛(wèi)國(guó)

(成都市第一人民醫(yī)院,成都市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,四川 成都 610016)

環(huán)狀混合痔是混合痔中的嚴(yán)重類型,其手術(shù)目前仍是肛腸界的難點(diǎn)之一,由于對(duì)肛管皮膚切除的多少不易掌控,易影響切口愈合,導(dǎo)致肛管皮膚缺損、肛管狹窄或贅皮殘留等后遺癥。為提高臨床療效,為臨床提供一種與傳統(tǒng)術(shù)式不同而有效的治療方法,我們?cè)O(shè)計(jì)“皮下潛行剝離結(jié)扎硬注術(shù)”治療環(huán)狀混合痔取得明顯療效,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組 138例均為近年我院肛腸科住院患者,行常規(guī)術(shù)前檢查,凝血功能正常,無(wú)凝血障礙,同時(shí)無(wú)嚴(yán)重心、腦、肺疾病,血壓、血糖控制在正常范圍,排除手術(shù)禁忌癥,術(shù)前行腸道準(zhǔn)備。所有病例診斷均符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[1]。采用分層抽樣法隨機(jī)分成兩組即:治療組 70例,男 32例,女 38例。年齡 30-66歲,平均 54.67±6.41歲,病程平均 13年。對(duì)照組 68例,男 32例,女 36例。年齡 29-68歲,平均 53.36±6.53歲,病程平均 12年。兩組患者年齡、病程及癥狀無(wú)明顯差異,具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 治療組患者取右側(cè)臥位,在腰俞麻醉 +局部浸潤(rùn)麻醉下,常規(guī)碘伏消毒肛管直腸,擴(kuò)肛,使肛門直徑約 5-7cm,行直腸指檢和肛門鏡檢查。手術(shù)由內(nèi)到外,所有患者先在大號(hào)肛門鏡引導(dǎo)下,均采用消痔靈注射液與滅菌注射用水 1∶1比例的混合液用 5號(hào)腰穿長(zhǎng)針,在距肛門約 10-12cm處行直腸粘膜下點(diǎn)狀或柱狀注射,肛門鏡邊注射邊退向肛緣,并行內(nèi)痔的硬化劑注射治療。根據(jù)環(huán)狀混合痔內(nèi)痔的形狀、痔塊的數(shù)目和位置,精心設(shè)計(jì)剝離結(jié)扎方案,分作 4-6個(gè)區(qū)域剝離,10號(hào)絲線扎。組織鉗將混合痔外痔區(qū)域提起,用組織剪沿外痔外緣皮紋作細(xì)長(zhǎng)的菱形切口至齒線處,銳性剝離切除外痔區(qū)域上下左右的皮下靜脈叢和多余結(jié)締組織至肛門括約肌纖維顯露。在肛門前側(cè)環(huán)狀混合痔的切口應(yīng)略帶弧形,精心對(duì)合切口,邊縫合邊修剪切口兩側(cè)重疊的多余皮瓣,使切口呈線狀。同時(shí)縫合固定環(huán)狀混合痔外痔區(qū)域已掏空靜脈叢和多余結(jié)締組織皮瓣,使之與皮下組織更好地粘連。用同法處理其余點(diǎn)位的環(huán)狀混合痔的外痔部,使肛管處的皮膚自然平整,略有松弛。

1.2.2 對(duì)照組按傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎硬注術(shù)治療。

1.3 術(shù)后處理:兩組術(shù)后處理相同。術(shù)后口服止疼藥,適當(dāng)加用抗生素,并用止血藥物 2天,同時(shí)手術(shù)當(dāng)天和術(shù)后第一天進(jìn)食軟食,控制大便于術(shù)后第二天,術(shù)后第一天晚開始口服潤(rùn)腸通便藥物。術(shù)后所有患者均于排便后,坐浴、馬應(yīng)龍麝香痔瘡栓 2枚入肛?fù)Q藥。術(shù)后根據(jù)肛門傷口情況5-7天拆線,傷口換藥至痊愈。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:計(jì)量資料采用 t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。

1.5 療效判定指標(biāo)

1.5.1 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)按《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[1]評(píng)定臨床治愈:癥狀消失,痔消失。好轉(zhuǎn):癥狀改善,痔縮小。未愈:癥狀、體征均無(wú)變化。

1.5.2 術(shù)后主要并發(fā)癥的觀察指標(biāo),術(shù)后疼痛評(píng)分:疼痛標(biāo)準(zhǔn)按 VAS評(píng)分法,0分為無(wú)痛,10分為極度疼痛。出血指術(shù)后肛門每次排出鮮血或暗紅血塊20m l以上。水腫指術(shù)后 3天肛緣或切口水腫。肛門狹窄指術(shù)后不能順利通過(guò)食指。贅皮殘留是指術(shù)后尚有外痔殘留。尿潴留指術(shù)后患者有排尿障礙并導(dǎo)尿。創(chuàng)面愈合時(shí)間自手術(shù)到創(chuàng)口愈合時(shí)間。復(fù)發(fā)指術(shù)后隨訪半年門診復(fù)查,了解復(fù)發(fā)情況。

2 結(jié) 果

兩組病例療效比較見表 1,愈合時(shí)間和復(fù)發(fā)情況見表 2,術(shù)后并發(fā)癥比較見表 3。

由表 1可見,治療組平均創(chuàng)面愈合時(shí)間為(10.34±2.54)天,治愈 67例,好轉(zhuǎn) 3例,術(shù)后半年門診隨訪未見復(fù)發(fā)。對(duì)照組平均創(chuàng)面愈合時(shí)間為(13.88±2.03)天,治愈 55例,好轉(zhuǎn) 13例,復(fù)發(fā) 7例,占 10.29%,兩組療效比較治療組均優(yōu)于對(duì)照組。

表1 兩組臨床療效比較

由表 2可見,治療組平均創(chuàng)面愈合時(shí)間為(10.34±2.54)天,術(shù)后半年門診隨訪未見復(fù)發(fā)。對(duì)照組平均創(chuàng)面愈合時(shí)間為(13.88±2.03)天,復(fù)發(fā) 7例,占 10.29%。

表2 兩組愈合時(shí)間及復(fù)發(fā)情況比較

由表 3可見治療組與對(duì)照組在并發(fā)癥出血、尿潴留、水腫、肛門狹窄、贅皮殘留等方面比較有顯著差異(p＜0.01)。而在術(shù)后疼痛比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3 兩組并發(fā)癥比較

3 討 論

環(huán)狀混合痔是混合痔中最嚴(yán)重的一種類型,其手術(shù)治療目前仍是肛腸外科的難點(diǎn)之一,其手術(shù)難點(diǎn)主要是因?yàn)槠洳∽兎秶鷱V,存在如何保留肛墊和消除癥狀的矛盾。有關(guān)環(huán)狀混合痔的手術(shù)方式,報(bào)道甚多,但迄今仍無(wú)十分理想的治療方法。常規(guī)外剝內(nèi)扎術(shù)如切除病變范圍過(guò)少,常殘留皮贅,易復(fù)發(fā);如手術(shù)切除病變范圍過(guò)大,切除的痔組織過(guò)多,導(dǎo)致肛管固有組織損傷,出現(xiàn)肛門狹窄。因此,尋求一種既能徹底消除痔瘡病癥,又能恢復(fù)重整失常的肛門生理解剖結(jié)構(gòu)的手術(shù)方式是目前治療環(huán)狀混合痔的研究方向。我們?cè)诳偨Y(jié)國(guó)內(nèi)外[2,3]治療(環(huán)狀)混合痔經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)出“皮下潛行剝離結(jié)扎硬注術(shù)”用于臨床治療環(huán)狀混合痔獲得好的療效。

本術(shù)式的特點(diǎn)和注意要點(diǎn):①首先針對(duì)環(huán)狀內(nèi)痔,用 1∶1的消痔靈注射液與滅菌注射用水的混合液用 5號(hào)腰穿長(zhǎng)針,在距肛門約 10-12cm處行直腸粘膜下點(diǎn)狀或柱狀注射,肛門鏡邊注射邊退向肛緣,并行內(nèi)痔的硬化劑注射治療。同時(shí)根據(jù)環(huán)狀混合痔內(nèi)痔的形狀、痔塊的數(shù)目和位置,分作 4-6個(gè)區(qū)域剝離,10號(hào)絲線扎;②手術(shù)治療環(huán)狀混合痔的外痔時(shí),應(yīng)根據(jù)痔塊的形狀、數(shù)目和位置,精心設(shè)計(jì)肛緣處切口。沿外痔外緣皮紋作細(xì)長(zhǎng)的菱形切口至齒線處,銳性剝離切除外痔區(qū)域上下左右的皮下靜脈叢和多余結(jié)締組織至肛門括約肌纖維顯露,為了減輕術(shù)后肛門前側(cè)會(huì)陰體的水腫,肛緣前側(cè)切口應(yīng)略帶弧形,邊縫合邊修剪切口兩側(cè)重疊的多余皮瓣,使切口呈線狀。同時(shí)縫合固定已掏空靜脈叢和多余結(jié)締組織皮瓣,使之與皮下組織更好地粘連。從根本上避免了外痔切口皮瓣水腫和皮贅殘留。

因此,本手術(shù)中切除的靜脈叢和多余結(jié)締組織較多,可使患者術(shù)后肛門水腫較少;而切除的皮膚和粘膜較少,很好的保留了肛墊和肛管皮膚,避免肛門功能受到過(guò)多影響。所以,治療組在出血、傷口水腫、尿潴留、肛門狹窄、贅皮殘留、傷口平均愈合時(shí)間、療效和術(shù)后復(fù)發(fā)等方面明顯優(yōu)于對(duì)照組。故皮下潛行剝離結(jié)扎硬注術(shù)既能一次性切除痔核,又能恢復(fù)肛門生理解剖結(jié)構(gòu),使肛緣皮膚平整,能有效地解決了治療環(huán)狀混合痔中遇到的困難。具有療程短、痛苦小、并發(fā)癥少、術(shù)后復(fù)發(fā)少等優(yōu)點(diǎn)。

[1] 國(guó)家中醫(yī)藥管理局.中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)-中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[S].南京:南京大學(xué)出版社,1994.132

[2] 唐學(xué)貴.改良術(shù)式——外切內(nèi)注選擇縫合術(shù)治療混合痔療效觀察[J].川北醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2003,18(3):13

[3] Beattle GC,Lam JPH.Loudon MA A prospective evaluation of the introduction of circum ferentialstapled anoplasty in themanagement of haemorrhoids and mucosal prolapse[J].Colorec Dis,2000,(2):137-142