瑞芬太尼靜吸復(fù)合麻醉在燒傷手術(shù)中的臨床應(yīng)用

胡友智,胡 帥

(1.川北醫(yī)學(xué)院附院麻醉科,四川 南充 637000;2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附二院麻醉科,四川 成都 610000)

大面積燒傷的切痂植皮手術(shù)不僅對(duì)體表鎮(zhèn)痛要求高,還要求麻醉對(duì)循環(huán)和呼吸功能抑制輕、術(shù)后蘇醒快,以往臨床多采用氯胺酮靜脈麻醉,但有精神不良反應(yīng)與蘇醒時(shí)間長(zhǎng)的缺點(diǎn)[1,2]。而瑞芬太尼作為強(qiáng)效強(qiáng) u受體激動(dòng)劑,具有起效快、作用時(shí)間短、消除快、無(wú)積蓄的特點(diǎn),本院采用瑞氟/氧化亞氮靜吸復(fù)合用于大面積燒傷切痂植皮手術(shù)患者麻醉,取得了良好效果,現(xiàn)將臨床觀察報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇本院 2009年 1-12月份平穩(wěn)度過(guò)休克期,擇期行大面積燒傷切痂植皮術(shù),AsAI-Ⅱ級(jí)既往無(wú)心血管疾病和精神病史的患者 42例。隨機(jī)分為 R、C兩組,每組 21例,C組為異丙酚/氯胺酮、R組為瑞芬太尼/氟烷 /氧化亞氮。

1.2 麻醉方法:患者術(shù)前 30分鐘肌注東莨菪堿0.3mg、苯巴比妥鈉 0.1g。入室后監(jiān)測(cè)心電圖(ECG)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、動(dòng)脈氧飽和度(SpO2)。建立靜脈通道后,按 10 ml/kg?h-1靜脈滴注乳酸鈉林格液。兩組患者麻醉誘導(dǎo)均使用靜脈注射 2%硫賁妥納(5-8)mg/kg、瑞芬太尼(1-2)μg/kg、氯化琥珀膽堿 2mg/kg,插管后行輔助呼吸直至自主呼吸恢復(fù)。術(shù)中麻醉維持:C組持續(xù)泵注異丙酚/氯胺酮混合液(氯胺酮 200 mg+異丙酚400mg為 1單元),速度按氯胺酮 1.8mg/kg?h-1。R組持續(xù)泵注瑞芬太尼,速度按瑞芬太尼(0.05-0.18)μg/kg? min-1,同時(shí)吸入 4%氟烷 /60%氧化亞氮(氧∶笑為 1∶2)。

1.3 觀察指標(biāo):記錄兩組患者麻醉誘導(dǎo)前、插管后、手術(shù)中及拔管后的 HR、MAP、SpO2,以及麻醉、手術(shù)開(kāi)始和結(jié)束時(shí)間、拔管時(shí)間及藥物用量,并記錄蘇醒期及清醒后 30分鐘內(nèi)出現(xiàn)的情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法:采用 SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)量資料以均數(shù) ±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示,組間比較采用獨(dú)立樣本 t檢驗(yàn),組內(nèi)比較采用 t檢驗(yàn),p＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般情況:經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)分析表明,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＞0.05),見(jiàn)表 1。

表1 兩組患者的一般情況比較

2.2 麻醉前后兩組患者血流動(dòng)力學(xué)變化見(jiàn)表 2。

表2 患者麻醉前后血流動(dòng)力學(xué)變化(n=21,±s)

表2 患者麻醉前后血流動(dòng)力學(xué)變化(n=21,±s)

＊與誘導(dǎo)插管前比較 p＜0.05,＊＊與誘導(dǎo)插管前比較 p＜0.05,與對(duì)照組比較 p＜0.05。

觀察指標(biāo) 組別 誘導(dǎo)前 插管后 2min 插管后 5m in 術(shù)中MAP(kPa) R組 115.9±11.87 129.3±12.94﹡ 108.05±9.84 101.30±8.71﹡﹡C組 117.80±8.31 131.35±6.53﹡ 120.70±7.01 118.10±6.00 HR(min) R組 76.60±7.57 89.60±10.06﹡ 68.65±7.90 64.70±7.74﹡﹡C組 77.10±6.13 92.60±6.80﹡ 75.45±5.88 74.80±6.93 SPO2(%) R組 96.85±7.03 97.05±10.27 98.90±8.51 98.40±7.86 C組 95.95±6.11 97.55±8.11 98.75±6.27 98.20±6.67

通過(guò)對(duì)以上兩組患者麻醉前后血流動(dòng)力學(xué)變化數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析,結(jié)果表明:兩組誘導(dǎo)插管后 2分鐘時(shí) MAP、HR均顯著高于誘導(dǎo)插管前(p＜0.05),R組患者術(shù)中 MAP、HR較誘導(dǎo)插管前明顯降低(p＜0.05),而 C組患者變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＞0.05),R組術(shù)中和拔管后 MAP、HR較 C組明顯降低(p＜0.05),各時(shí)段的 SpO2無(wú)明顯變化。

2.3 兩組麻醉效果比較:兩組患者麻醉時(shí)間及手術(shù)時(shí)間無(wú)明顯差異,但 R組的拔管時(shí)間明顯短于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05),見(jiàn)表 3。

表3 兩組患者麻醉、手術(shù)、拔管時(shí)間比較(n=21±s)

表3 兩組患者麻醉、手術(shù)、拔管時(shí)間比較(n=21±s)

＊與對(duì)照組比較 p＜0.05。

組別 麻醉時(shí)間(min) 手術(shù)時(shí)間(min) 拔管時(shí)間(m in)R組 153±11.0 139±13.0 7.5±2.3﹡C組 161.5±20.8 131.0±10.0 25.3±7.1

2.4 兩組不良反應(yīng)比較:在蘇醒期 C組出現(xiàn)譫妄、躁動(dòng)者 4例,惡夢(mèng)、幻覺(jué)者 3例,無(wú)術(shù)后惡心嘔吐。R組無(wú)一例出現(xiàn)精神癥狀及術(shù)后惡心、嘔吐。

3 討 論

大面積燒傷是臨床常見(jiàn)的嚴(yán)重創(chuàng)傷,可由熱水、火焰、電流、化學(xué)物品等引起。除局部組織遭受嚴(yán)重的破壞以外,劇烈疼痛、大量體液滲出、局部毒性物質(zhì)吸收、全身感染等嚴(yán)重病理生理改變使患者病情變化復(fù)雜,而且往往需行多次手術(shù),給麻醉管理帶來(lái)一定困難。

氯胺酮以其作用迅速、表面鎮(zhèn)痛強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)長(zhǎng)期應(yīng)用于燒傷手術(shù)麻醉,但其麻醉作用時(shí)效短,使用后可導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮,表現(xiàn)心率、心臟指數(shù)和血壓增加,反復(fù)大劑量使用后呼吸抑制可導(dǎo)致蘇醒延遲,以及蘇醒期嚴(yán)重精神癥狀[1-5],不利于燒傷患者氧供需平衡和圍術(shù)期麻醉管理。

通過(guò)觀察結(jié)果表明,大面積燒傷患者術(shù)前即處于應(yīng)激狀態(tài),手術(shù)可使應(yīng)激狀態(tài)增強(qiáng),致心率增快。心肌耗氧量增加,使用氯胺酮麻醉,其擬交感作用勢(shì)必加劇心臟做功及耗氧。氯胺酮與異丙酚合用,雖然后者可增強(qiáng)其鎮(zhèn)靜作用,但對(duì)鎮(zhèn)痛卻無(wú)增強(qiáng)效應(yīng),只有增加氯胺酮用量才能達(dá)到滿意的鎮(zhèn)痛要求。瑞芬太尼作為選擇性的 μ阿片受體激動(dòng)劑,具有快速起效、超短時(shí)效的特點(diǎn),適于持續(xù)輸注,并且長(zhǎng)時(shí)間輸注在體內(nèi)無(wú)蓄積,停藥后患者蘇醒迅速。低濃度復(fù)合吸入氧化亞氮,可增強(qiáng)鎮(zhèn)痛藥的作用而減少其用藥量,但對(duì)心率、血壓無(wú)明顯影響,由于吸入麻醉協(xié)同瑞芬太尼對(duì)交感神經(jīng)的抑制作用,有效降低了燒傷患者的應(yīng)激反應(yīng),有助于保持麻醉期間血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,消除手術(shù)刺激對(duì)循環(huán)功能的影響。瑞芬太尼靜吸復(fù)合麻醉應(yīng)用于大面積燒傷手術(shù)患者,具有麻醉效果確切、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、術(shù)后清醒早、拔管早、精神不良反應(yīng)發(fā)生率低和并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。

本研究表明,瑞氟/氧化亞氮靜吸復(fù)合麻醉有利于大面積燒傷患者心肌耗氧量的降低和血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,是一種安全有效的麻醉方法。

[1] 董 寧,姚詠明,曹玉玨,等.大面積燒傷膿毒癥患者 T淋巴細(xì)胞免疫功能的改變及臨床意義[J].中華燒傷雜志,2007,23(2):84

[2] 李英蘭.大面積燒傷 80例護(hù)理體會(huì)[J].山東醫(yī)藥,2007,47(20):79

[3] 于瑞英,張建忠,張金輝.異丙酚復(fù)合瑞芬太尼靜脈麻醉行大面積燒傷手術(shù)的觀察[J].天津醫(yī)藥,2007,35(6):455

[4] 趙建平,朱鳳萍,張建忠,等.瑞芬太尼與芬太尼對(duì)大面積燒傷患者圍手術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)影響[J].天津醫(yī)藥,2007,35(8):612

[5] 陳大夫,王 曉,鐘 宇,等.大面積燒傷患者肺部醫(yī)院感染相關(guān)因素分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2007,17(2):163