急性腸系膜靜脈血栓形成的早中期診治研究

朱仙花(綜述),熊吉信(審校)

(南昌大學(xué)a.研究生院醫(yī)學(xué)部2009級;b.第二附屬醫(yī)院血管外科,南昌330006)

急性腸系膜靜脈血栓(acute mesenteric venous thrombosis,AMVT)是一種少見的腸缺血性疾病,占腸系膜缺血性病變的5%～30%[1-3],該病起病急,病情危重,早期診斷困難,預(yù)后差,其誤診率高,約90%以上[4]的患者在術(shù)前誤診,一直是臨床的難題。盡管對AMVT的病理生理學(xué)研究已經(jīng)很深入,臨床檢查手段也有所提高,但是AMVT的早期診斷和治療仍然存在嚴(yán)重的瓶頸,即:要在完整的各項(xiàng)診斷中找出有價值的結(jié)果就有可能延誤病情,而且常浪費(fèi)醫(yī)療資源。因此如何提高臨床AMVT的早期診斷率,改善預(yù)后,仍是臨床的難題。在治療上,盡管治療手段不斷發(fā)展,但是仍然不能及時有效地改善患者發(fā)生的內(nèi)環(huán)境紊亂和多器官功能障礙,從而阻止病情惡化。所以,對于AMVT而言,早期診斷、快速有效地恢復(fù)腸管的血流是改善預(yù)后的關(guān)鍵。本文就急性腸系膜靜脈血栓形成的早期治療研究作簡要綜述。

1 AMVT的病因分析

①感染:腹部、盆腔的化膿性感染,如闌尾炎、憩室炎、胰腺炎,盆腔膿腫等。②血液高凝狀態(tài):凝血因子、抗凝血酶Ⅲ、蛋白C、蛋白S、纖溶酶原激活因子缺乏、凝血因子G20212基因和V因子Leiden基因突變、真性紅細(xì)胞增多癥、癌癥、長期口服避孕藥[5-7],國內(nèi)外文獻(xiàn)資料AMVT占女性患者的9%,占總發(fā)病數(shù)的4%[8]。③局部瘀血[9]或充血:肝硬變門靜脈高壓、門靜脈受腫瘤壓迫導(dǎo)致瘀血。④腸系膜上靜脈損傷:外傷、手術(shù)、放療、門-腔靜脈血流分流術(shù)等。⑤先天性凝血功能障礙:有深靜脈血栓史、游走性血栓靜脈炎史等。

2 AMVT的病理生理學(xué)特點(diǎn)

AMVT通常累及腸系膜上靜脈,而腸系膜下靜脈極少受累。病因不同,AMVT形成的方式也不相同,如繼發(fā)于肝硬化、腫瘤或手術(shù)創(chuàng)傷的AMVT,常先在梗阻部位形成血栓,然后向外周蔓廷;而由高凝狀態(tài)導(dǎo)致的AMVT,則由小分支向主干蔓廷。除非外周血管弓和小血管分支阻塞,即使門靜脈和腸系膜上靜脈連接處阻塞,也很少發(fā)生腸梗死。當(dāng)側(cè)支循環(huán)不能充分建立,腸管的靜脈回流受阻時,腸管將會充血、水腫、青紫。早期的出血性梗死常伴有漿液血性滲出,此時動脈血管收縮明顯,但腸壁仍有動脈搏動。后期發(fā)生透壁梗死時,則很難區(qū)分是動脈還是靜脈阻塞所致。大量液體丟失在腸壁和腸腔,導(dǎo)致低血容量、血液濃縮和水電解質(zhì)紊亂,擴(kuò)張的腸管使腹內(nèi)壓明顯提高,膈肌活動受限,影響肺內(nèi)氣體交換而使氧分壓下降,缺氧又加劇了腸損傷。隨著梗阻的持續(xù),腸道內(nèi)細(xì)菌大量繁殖,導(dǎo)致毒血癥、休克,最終可發(fā)生多器官功能障礙(MODS)。

3 AMVT的臨床表現(xiàn)及診斷

AMVT的臨床癥狀和體征一般無特異性,與急性腸系膜動脈缺血一樣,腹痛的程度與體征不符。AMVT腹痛表現(xiàn)為臍周的絞痛提示起源于小腸,75%的AMVT患者就診時癥狀已持續(xù)48 h以上[10]。其主要表現(xiàn)為腹痛、厭食、腹瀉、惡心、嘔吐、上消化道或下消化道出血等。但是AMVT早期具有“癥狀和體征不相符合”的特點(diǎn),即早期腹痛時癥狀嚴(yán)重、明顯,但是腹部檢查時卻沒有明顯的腹膜刺激征等相應(yīng)的體征,其實(shí)也就是“AMVT特異性”早期的臨床表現(xiàn),是重要的診斷的線索,尤其伴有腹部手術(shù)史或血栓病史,就應(yīng)該考慮有AMVT等腸急性缺血病的可能,如出現(xiàn)腹膜炎、腹脹、嘔血、便血和抽出血性腹水時才作出明確診斷時,只能行剖腹探查,錯失AMVT早期診治的時機(jī)。實(shí)驗(yàn)室檢查主要有白細(xì)胞增高,但早中期嚴(yán)重的血紅蛋白和紅細(xì)胞比積升高很少見,血液濃縮、代謝性酸中毒等在早中期缺乏特異性的表現(xiàn)。因此臨床診斷AMVT困難,常在病情發(fā)展到腸管壞死時才得以診斷。

影像學(xué)檢查:CT是被應(yīng)用于檢查AMVT的重要手段,具有較高的陽性率。特別是增強(qiáng)CT及多層螺旋CT血管三維重建技術(shù),對于AMVT診斷率達(dá)90%以上[11]。在CT上可以看到平掃期腸系膜低密度的有血栓,腸系膜上靜脈擴(kuò)張和高密度的靜脈壁的影像。增強(qiáng)掃描靜脈腸系膜上靜脈無造影劑充盈,可明顯看到病變腸管增厚＞3 mm及腸壁增厚明顯,有腸道積氣;腸管增厚＞3 mm、條索狀腸系膜及其形成的“假瘤征”、血栓形成等都是AMVT的CT特征性表現(xiàn),同組織病理學(xué)表現(xiàn)相一致。其他特異性的表現(xiàn)有腸管擴(kuò)張、腸系膜水腫、腹腔積液等。近年來,螺旋CT(特別是多層螺旋CT)掃描在AMVT診斷中的作用越來越受到重視。張 強(qiáng)[12]應(yīng)用螺旋CT對AMVT檢查時,通過三維重建,可清楚發(fā)現(xiàn)腸系膜靜脈的血栓的部位和范圍,準(zhǔn)確率達(dá)100%,但CT對微小靜脈栓子價值有限。MRI對AMVT診斷敏感性可達(dá)100%[8]。MRI影像上可見到增強(qiáng)CT一樣的AMVT影像,如腸系膜靜脈增粗,其內(nèi)有低密度血栓影、血管壁分界清楚、邊緣致密等。其優(yōu)點(diǎn)是不用造影劑,但費(fèi)用比較昂貴;選擇腸系膜動脈造影,因有創(chuàng)檢查,故不作為首選。

4 AMVT的治療

在明確診斷情況下,盡量保留患者腸道系統(tǒng)解剖和功能上的完整性。但由于AMVT的早期癥狀和體征的非特異性,不能夠在臨床引起警覺,所以存在一定難度。對于高懷疑AMVT而尚未確診病例,可以全身性抗凝溶栓治療,待明確診斷后應(yīng)選擇性腸系膜上動脈置管抗凝溶栓,一旦患者出現(xiàn)腹膜炎或抗凝溶栓治療方法未能控制病變發(fā)展,就應(yīng)及時剖腹探查,對于壞死腸管進(jìn)行切除。在診斷比較困難時,可選用腹腔鏡檢查,提高早期診斷率。AMWT的早期治療:①溶栓與抗凝:AMVT形成一旦診斷確立,應(yīng)立即給予抗凝治療。發(fā)病時間少于1周的同時給予溶栓治療,超過1周則以抗凝為主。血栓形成早期作保守治療,肝素(2.5～4.0)×104U·d-1,經(jīng)靜脈或皮下給予;尿激酶(50～120)×104U·d-1或去纖酶10 U·d-1靜脈滴注,可取得良好效果。對保守治療者,抗凝治療時間應(yīng)控制在2周以內(nèi),溶栓時間5～7 d。用藥期間要監(jiān)測患者的血小板和活化部分凝血激酶時間,使其控制在用藥前2～2.5倍之間。所有患者停用肝素后,繼續(xù)口服華法林3個月,有高凝狀態(tài)者則需終生抗凝,定期復(fù)查。②補(bǔ)充血容量:輸血和平衡液,糾正存在的嚴(yán)重循環(huán)血容量不足。③胃腸減壓。④抗感染:給予大劑量廣譜抗生素并持續(xù)用至術(shù)后。保守治療期間應(yīng)嚴(yán)密觀察癥狀和體征變化,若患者無明顯緩解或出現(xiàn)腸壞死表現(xiàn),應(yīng)立即急診手術(shù)探查。

總之,AMVT發(fā)病率較低,但病死率較高,國內(nèi)外資料報(bào)道AMVT的病死率大約在20%～50%之間[10,13-14]。主要原因?yàn)榛颊咴缙谖吹玫郊皶r、正確診斷。目前更應(yīng)重視的是要對本病加強(qiáng)認(rèn)識,綜合分析判斷,爭取早期診斷減少不必要的手術(shù)。

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