慢性腎功能不全合并冠心病患者腹腔鏡手術(shù)的麻醉處理

文◎王天龍 肖瑋 劉清海

筆者曾收治一例左腎癌患者，男，73歲，60kg。既往史：慢性腎功能不全10年，口服藥物控制，每日尿量為1600～2000ml；高血壓4個(gè)月，最高180/80mmHg，口服降壓藥治療，維持在150～160/70～80mmHg；冠心病、陳舊下壁心梗4個(gè)月，日常生活輕度受限，可平地步行500米、緩慢上2樓，無靜息心絞痛；Ⅱ型糖尿病，胰島素控制血糖在正常范圍內(nèi)；陳舊性腦梗4個(gè)月，無明顯后遺癥。輔助檢查：生化：血肌酐190umol/L，尿素氮9.93mmol/L，肌酐清除率29ml/min；核素：左腎11ml/min，右腎13ml/min；心臟彩超：EF45%，左心增大，左室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常，左室收縮及舒張功能降低；pH7.39，PaCO238.6，PaO289.7，F(xiàn)EV12.04L，1秒率66%，殘氣量/肺總量=50%。

肌酐清除率提示患者的腎小球功能處于中度損害，血肌酐和尿素氮值提示患者處于腎功能不全失代償?shù)牡|(zhì)血癥期，遂經(jīng)過討論，決定為患者施行全麻下后腹腔鏡腎癌射頻消融術(shù)。術(shù)前，預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)（4～5小時(shí)），所以采取適宜的麻醉處理方案對(duì)于保證手術(shù)順利進(jìn)行至關(guān)重要?？紤]患者身體狀況，筆者選擇靜脈全麻氣管插管。現(xiàn)將具體實(shí)施方案與各位同仁分享。

麻醉誘導(dǎo)前常規(guī)查體，入室血壓為183/82mmHg，心率68次/分，呼吸頻率18次/分，BIS97，建立有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)。麻醉誘導(dǎo)給予乳酸林格液200ml，力月西2mg，依托咪酯8mg，芬太尼0.25mg，維庫(kù)溴銨8mg。誘導(dǎo)完成后血壓為160/80mmHg，同時(shí)建立中心靜脈壓監(jiān)測(cè)。術(shù)中，選擇乳酸林格液補(bǔ)液，共計(jì)補(bǔ)液2000ml；用丙泊酚、瑞芬太尼、維庫(kù)溴銨持續(xù)泵注維持麻醉，BIS介于40～60之間，血壓介于140～160/70～80mmHg之間，心率介于70～90次/分之間，CVP介于6～10mmHg之間。

手術(shù)進(jìn)展順利，術(shù)畢，患者帶氣管內(nèi)導(dǎo)管回到監(jiān)護(hù)病房，兩小時(shí)后拔除氣管內(nèi)導(dǎo)管，術(shù)后循環(huán)管理十分平穩(wěn)。經(jīng)復(fù)查，血?dú)猓簆H7.30，PaCO239.9，PaO273.5，H2CO322.8，BE6.9；生化：肌酐180umol/L，尿素氮10.33mmol/L；電解質(zhì)：鉀4.97 mmol/L，鈉137.3 mmol/L；血糖12.24 mmol/L。患者未出現(xiàn)胸痛、心電圖ST段抬高或壓低、蘇醒延遲，提示未出現(xiàn)心功能惡化、新發(fā)心梗、腦梗、呼吸功能不全等不良事件。

對(duì)于腎功能不全合并冠心病患者，在手術(shù)過程中，應(yīng)時(shí)刻注意不良事件的監(jiān)測(cè)與防范。

（1）在進(jìn)行全麻誘導(dǎo)時(shí)，應(yīng)密切注意預(yù)防導(dǎo)致心肌缺血的各種因素，如低血壓、高血壓和心動(dòng)過速等，可以根據(jù)患者的不同情況，應(yīng)用不同的誘導(dǎo)技術(shù)來達(dá)到這個(gè)目的。比如對(duì)于此例患者，緩慢給予小劑量芬太尼，使患者嗜睡，減輕置入喉鏡和氣管插管的交感反應(yīng)；之后，選用具有較好血液動(dòng)力學(xué)特性且適合冠心病患者的依托咪酯，使患者失去意識(shí)，并輕微改變患者的心率、每搏量或心輸出量。

（2）本例患者的術(shù)中管理總體來說較為平穩(wěn)。在液體的選擇上，乳酸林格屬于晶體液，能夠保證液體出入較為均衡；但在藥物的選擇上，維庫(kù)溴銨在腎功能不全的患者中容易蓄積，須嚴(yán)格控制劑量，一般建議使用小劑量吸入麻醉藥（如阿曲庫(kù)銨等）。

（3）術(shù)后應(yīng)注意準(zhǔn)確把握催醒及拔管時(shí)機(jī)。如果過早催醒、拔管會(huì)引起循環(huán)劇烈波動(dòng)，可能出現(xiàn)高血壓、心功能惡化、腦出血等意外情況；但應(yīng)盡量縮短患者帶氣管內(nèi)導(dǎo)管的時(shí)間，以避免相應(yīng)的呼吸功能不全、肺部感染等。