硬膜外置管術(shù)后鎮(zhèn)痛的觀察及護(hù)理

周玉娥 鈡燕萍 金玉萍

（浙江省諸暨市璜山鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院 諸暨311809）

隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展和人們生活水平的提高，對(duì)外科手術(shù)的要求也越來越高。不僅要有成功的手術(shù)，而且術(shù)后不再忍受疼痛成為每一位患者的迫切期望和要求。術(shù)后PCEA鎮(zhèn)痛的開展和廣泛應(yīng)用,不僅解除了患者痛苦，還減少了與術(shù)后疼痛有關(guān)的并發(fā)癥，逐漸被患者和外科醫(yī)生所接受。本文將我院2007年1月～2008年10月200例術(shù)后PCEA鎮(zhèn)痛病人的觀察和護(hù)理情況報(bào)告如下：

1 臨床資料

2007年1月～2008年10月200例中下腹手術(shù)患者，麻醉分級(jí)ASA為Ⅰ～Ⅱ級(jí)，在連續(xù)硬膜外麻醉下完成手術(shù)，麻醉效果滿意。術(shù)后保留硬膜導(dǎo)管，經(jīng)導(dǎo)管推注首劑藥：嗎啡1mg+0.25%布比卡因5mL，再將導(dǎo)管外口接通揚(yáng)州華東醫(yī)療器械實(shí)業(yè)有限公司生產(chǎn)的一次性使用輸注泵（持續(xù)+自控型），流速為2mL/h。藥物配方：嗎啡3.5mg+0.75%布比卡因20mL+生理鹽水稀釋至100mL。手控鍵0.5mL/次，在患者感覺鎮(zhèn)痛效果較差時(shí)可按鍵追加。留置導(dǎo)管時(shí)間48～50h。通過臨床調(diào)查結(jié)果顯示：鎮(zhèn)痛滿意度為96%。200例中出現(xiàn)硬膜導(dǎo)管脫出4例，惡心、嘔吐10例，皮膚瘙癢28例，尿潴留15例，單側(cè)大腿局部皮膚麻木11例。未發(fā)生脊髓損傷、硬膜外血腫、硬膜外膿腫等嚴(yán)重并發(fā)癥。

2 觀察及護(hù)理

2.1 導(dǎo)管護(hù)理 病人術(shù)后回到病房，將鎮(zhèn)痛泵固定好，檢查導(dǎo)管是否通暢及背部導(dǎo)管固定情況，并向其說明注意事項(xiàng)及使用方法。翻身時(shí)要防止導(dǎo)管受牽拉，更衣及擦身時(shí)最好要護(hù)理人員幫忙，防止導(dǎo)管脫出，以避免引起不必要的糾紛?；颊叨嗪箷r(shí)要調(diào)節(jié)室溫20～22℃，避免過高，同時(shí)觀察患者背部固定膠布是否脫落，若有脫落及時(shí)更換，防止導(dǎo)管脫出。針眼處皮膚及導(dǎo)管嚴(yán)格消毒，并貼無菌創(chuàng)可貼，防止細(xì)菌沿導(dǎo)管進(jìn)入硬膜外腔引起感染。本組4例導(dǎo)管在術(shù)后鎮(zhèn)痛24h內(nèi)脫出，均因背部膠布粘貼處皮膚瘙癢，患者自行抓撓所致。通過與患者及家屬耐心解釋，及時(shí)聯(lián)系麻醉科醫(yī)生處理。

2.2 神經(jīng)并發(fā)癥的觀察及護(hù)理 硬膜外麻醉及鎮(zhèn)痛的主要神經(jīng)并發(fā)癥有：神經(jīng)根損傷、脊髓損傷（少見）、硬膜外血腫、硬膜外膿腫等。致病原因：損傷、藥物化學(xué)刺激、感染及脊髓血管病變等[1]。臨床表現(xiàn)：根性背痛、麻木、肌無力、感覺減退及括約肌障礙、甚至癱瘓[2]。一般回房后1～2h內(nèi)麻醉消退，下肢活動(dòng)功能恢復(fù)。若超過4h仍有下肢麻木、活動(dòng)障礙、肌無力等要立即與麻醉科醫(yī)生聯(lián)系，爭取早期診斷。在觀察過程中，本組發(fā)現(xiàn)11例單側(cè)大腿局部皮膚麻木、無活動(dòng)障礙、肌力正常。其中10例在停用PCEA鎮(zhèn)痛后4～5h感覺恢復(fù)；1例經(jīng)激素、維生素、神經(jīng)營養(yǎng)液等治療，4周后恢復(fù)。因此在護(hù)理過程中要多與患者交談，多巡視病房，發(fā)現(xiàn)異常時(shí)及時(shí)告知麻醉科醫(yī)生處理。

2.3 藥物不良反應(yīng)的觀察與護(hù)理 麻醉性鎮(zhèn)痛藥（嗎啡）的不良反應(yīng)有呼吸抑制、惡心嘔吐、皮膚瘙癢、尿潴留等。

2.3.1 呼吸抑制 多發(fā)生在注藥后1～2h，硬膜外腔注藥時(shí)發(fā)生率為0.25%～0.5%。有些病例可發(fā)生在注藥后6～8h，稱延遲性呼吸抑制。若沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重者可危及生命。因此在術(shù)后護(hù)理中要嚴(yán)密觀察呼吸等生命體征變化，備好麻醉性鎮(zhèn)痛藥的拮抗藥：納洛酮等。若發(fā)現(xiàn)呼吸頻率減慢等抑制癥狀，應(yīng)立即搶救。本組應(yīng)用嗎啡為小劑量、低濃度，未發(fā)生呼吸抑制并發(fā)癥，但仍需重視。

2.3.2 惡心嘔吐 與手術(shù)牽拉及PCEA鎮(zhèn)痛藥副作用有關(guān)。本組出現(xiàn)10例，發(fā)生率為5%。均予精神安慰，及時(shí)幫助清除嘔吐物，仔細(xì)詢問有否胃病史，嘔吐較劇時(shí)要用手按住切口加以保護(hù)。一般用胃復(fù)安10mg靜注后好轉(zhuǎn)。

2.3.3 皮膚瘙癢 本組出現(xiàn)28例，發(fā)生率為14%。瘙癢以顏面、上肢、背部較明顯，其他部位稍輕，多發(fā)生在術(shù)后PCEA鎮(zhèn)痛24h內(nèi)，24h后逐漸減輕或消失。瘙癢時(shí)患者往往感覺不適、煩躁，頻繁抓撓皮膚。護(hù)理人員要耐心解釋，囑抓撓時(shí)勿損傷皮膚。一般予溫水擦洗、靜脈推注地塞米松5mg后可緩解。

2.3.4 尿潴留 可能與膀胱副交感神經(jīng)張力受影響有關(guān)。本組出現(xiàn)15例排尿困難，予下腹及會(huì)陰部熱毛巾外敷、按摩下腹或聽流水聲刺激膀胱收縮等誘導(dǎo)排尿方法[3]以促進(jìn)排尿。在床上排尿時(shí)使用屏風(fēng)，以消除病人緊張和害羞感，有利于排尿。經(jīng)誘導(dǎo)排尿10例，行留置導(dǎo)尿5例，1d后拔管自行排尿。

術(shù)后PCEA鎮(zhèn)痛治療是近幾年開展的一種新的醫(yī)療技術(shù)，具有許多優(yōu)點(diǎn)，不僅減輕病人痛苦，而且能改善肺功能和減輕應(yīng)激反應(yīng)。有研究表明危重病人大手術(shù)后應(yīng)用硬膜外腔注藥鎮(zhèn)痛，其病死率和并發(fā)癥較靜注鎮(zhèn)痛藥明顯減少[4]。但硬膜外置管鎮(zhèn)痛仍有一定危險(xiǎn)性，如長時(shí)間導(dǎo)管留置硬膜外腔有可能會(huì)自動(dòng)穿破硬脊膜進(jìn)入硬膜下腔或蛛網(wǎng)膜下腔，形成廣泛的麻醉甚至全脊麻，亦有可能刺破血管引起硬膜外血腫。護(hù)理人員必須了解硬膜外麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛知識(shí)，對(duì)可能發(fā)生的并發(fā)癥要牢記在心，嚴(yán)密觀察。其次，局部麻木、感覺減退、惡心嘔吐、瘙癢等均可引起患者緊張和不滿，甚至引起糾紛，醫(yī)護(hù)人員要以優(yōu)質(zhì)的服務(wù)、良好的溝通技巧，認(rèn)真及時(shí)地處理并解決問題，以提高患者的滿意度。

[1]劉俊杰,趙俊.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社,1999.652

[2]杭燕南.部位麻醉后的神經(jīng)并發(fā)癥[M].麻醉與質(zhì)控雜志,2007,2（5）：11

[3]劉曉春.腎活檢術(shù)后排尿困難的原因分析和對(duì)策[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2005,20（4）：372

[4]張衛(wèi),呂蘊(yùn)琦,朱雯.硬膜外嗎啡-氟哌啶術(shù)后鎮(zhèn)痛效果及并發(fā)癥影響因素觀察[J].現(xiàn)代康復(fù),2000,4（4）：61